本シートは現場での簡便なスクリーニングと経過記録を目的としています。数値や基準は施設のプロトコルに合わせ調整してください。
| 項目 | はい | いいえ | 備考 |
|---|---|---|---|
| 自身の歯の本数は少ない（※義歯は除く） | □ | □ | |
| 半年前より固い物が食べにくくなった | □ | □ | |
| お茶・汁物でむせることがある | □ | □ | |
| 口の渇きが気になる | □ | □ | |
| 会話で言葉がはっきり発音できないことがある | □ | □ |
該当数：＿＿ 項目 判定： 2 項目以上でオーラルフレイル疑い
項目テキストは公式配布資料を参照してください（本紙では掲載しません）。
| 合計（0–40） | ＿＿ 点 | 判定 | 3 点以上で嚥下障害の可能性 |
|---|
| 音節 | 10 秒の回数 | 回/秒（回数÷10） | 所見 |
|---|---|---|---|
| /pa/（口唇） | ＿＿ | ＿＿ | |
| /ta/（舌前方） | ＿＿ | ＿＿ | |
| /ka/（舌後部） | ＿＿ | ＿＿ |
目安： 6.0 回/秒未満で低下傾向。置換（例：/pa/→/ma/）は鼻咽腔閉鎖不全の可能性。
舌を 9 区画に分け、0（なし）/1（薄い）/2（厚い）で評価：
| 区画 | 0 | 1 | 2 | 備考 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | □ | □ | □ | |
| 2 | □ | □ | □ | |
| 3 | □ | □ | □ | |
| 4 | □ | □ | □ | |
| 5 | □ | □ | □ | |
| 6 | □ | □ | □ | |
| 7 | □ | □ | □ | |
| 8 | □ | □ | □ | |
| 9 | □ | □ | □ |
合計：＿＿ 点 TCI：（合計 ÷ 18）×100 ＝ ＿＿ % 目安： 合計 9 点以上（TCI ≥ 50%）で衛生不良
| 試行 | 最大舌圧（kPa） | 備考 |
|---|---|---|
| 1 | ＿＿ | |
| 2 | ＿＿ | |
| 3 | ＿＿ |
最高値：＿＿ kPa 目安： 30 kPa 未満＝口腔機能低下の基準、20 kPa 未満＝高度低下が疑われる
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