評価→働き→候補→試適→適合→フォローの要点を1枚で記録
| 項目 | 所見 | 備考 |
|---|---|---|
| 歩容 | 10 m / TUG / 動画 | |
| ROM・MMT・痙縮 | ROM / MMT / MAS | |
| 足部アライメント | 内外反 / 扁平 / ハイアーチ | |
| 皮膚 | 発赤 / 圧痛 / 浮腫 | |
| 環境・職業 | 屋外距離 / 段差 / 介助 |
| 課題 | 必要な働き | 候補（機能名で記載） | 評価方法 |
|---|---|---|---|
| 足尖クリアランス | 背屈保持 | AFO（背屈アシスト / 背屈保持） | つま先擦過・代償 |
| 反張膝 | 背屈制動 | AFO（背屈制動）/ 足継手 | 膝伸展角・前方推進 |
| 膝折れ | 膝伸展補助 | GRAFO / 支柱付 AFO | 立脚安定・足底接地 |
| 内外反 | 内外反コントロール | 外側サポート強化 AFO 等 | 踵接地・皮膚ストレス |
（動画／所見／疲労・痛みの変化）
（着脱・装着位置・自己点検・連絡窓口）