患者名：________________
入院/利用：__________
病期/場所：急性期 / 回復期 / 生活期
1. 目的（ゴールの共有）
例：自宅トイレ自立（杖使用・監視なし）を 2 週間で達成、夜間の転倒ゼロ。
2. 主要評価（要点のみ）
| 領域 | 所見（要約） | 解釈/意味 |
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| 運動 | | |
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| バランス/歩行 | | |
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| ADL/IADL | | |
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| 認知/コミュ | | |
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| 環境/家族 | | |
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3. 主要課題（KPI を 1〜3 個）
- KPI-1 ：________________________
- KPI-2 ：________________________
- KPI-3 ：________________________
4. 介入提案（選択肢と条件）
| 提案 | 目的 | 頻度/条件 | 想定リスク |
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| 起居動作の反復練習 | 自立度向上 | 毎日 / 20–30分 | 疲労・痛み・転倒 |
| 歩行補助具の変更検討 | 転倒予防 | 評価後に選定 | 段差/屋外の安定性 |
| 家族/環境調整 | 退院準備 | 家屋調査 〇〇 日 | 導線不良 |
5. 依頼事項（多職種連携）
| 相手 | 依頼/確認事項 | 期限 | 完了 |
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| 看護 | | | |
| 栄養 | | | |
| MSW | | | |
| 主治医 | | | |
6. 次回までの ToDo / メモ