身体拘束記録・再評価シート
身体拘束を例外的に実施する際の記録と、代替手段の検討・再評価の内容を 1 枚で整理するためのシートです。身体拘束の 3 原則（切迫性・非代替性・一時性）を踏まえ、自施設の様式や運用に合わせて適宜修正してご使用ください。
1. 基本情報
| 対象者氏名 |
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ID 等 |
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| 病棟・ユニット |
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作成日 |
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| 主治医 |
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担当看護師 |
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2. 身体拘束を検討するに至った状況
| 項目 |
内容 |
| 問題となっている行動・症状（例：点滴自己抜去、繰り返すベッド柵乗り越え等） |
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| 予測される具体的な危険（例：出血、転落による骨折、窒息 等） |
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| 切迫性の評価（いつ、どの程度の頻度で起きているか 等） |
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3. 代替手段の検討内容（非代替性の確認）
※身体拘束以外の手段で安全確保できないかを検討した内容を記録します。
| 代替手段 |
実施の有無 |
結果・コメント |
| 環境調整（ベッド位置・マット設置・ナースコール位置 等） |
[ 実施 / 未実施 ] |
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| ケア方法の工夫（声かけ・タイミング・関わり方の見直し 等） |
[ 実施 / 未実施 ] |
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| 見守り・ラウンド頻度の強化 |
[ 実施 / 未実施 ] |
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| リハビリテーション・ポジショニング・シーティング調整 |
[ 実施 / 未実施 ] |
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| 薬物療法の見直し（主治医と相談） |
[ 実施 / 未実施 ] |
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| その他の代替手段 |
[ 実施 / 未実施 ] |
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4. 身体拘束の内容（実施が避けられない場合）
| 項目 |
内容 |
| 使用する身体拘束の種類（具体的な用具名・方法） |
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| 実施目的（どの危険を防ぐためか） |
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| 実施開始予定日時 |
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| 実施予定期間・時間帯（例：夜間のみ 等） |
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| 一時性の担保（定期的な中止・緩和の検討タイミング） |
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5. 説明・同意・カンファレンス
| 項目 |
内容 |
| 本人・家族への説明内容（目的・方法・期間・リスク等） |
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| 説明日・説明者 |
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| 同意の取得状況（書面・口頭 等） |
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| 多職種カンファレンスの実施日・参加職種・結論 |
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6. 再評価・中止判断
| 再評価日 |
評価者 |
状況の変化・評価内容 |
判定（継続／内容変更／中止） |
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[ 継続 / 変更 / 中止 ] |
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[ 継続 / 変更 / 中止 ] |
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[ 継続 / 変更 / 中止 ] |
※本シートは身体拘束実施時の記録・再評価のポイントを整理することを目的としたひな型であり、最終的な様式・運用は必ず自施設の身体拘束廃止委員会・倫理委員会・管理者等と相談したうえで決定してください。