※本シートは SGA（Subjective Global Assessment）実施時のメモ用フォーマットです。施設の正式な記録様式がある場合は、併用または転記してご使用ください。
| 氏名 | |
|---|---|
| ID |
| 評価日 | |
|---|---|
| 担当者 |
| 病棟 / 診療科 | |
|---|---|
| スクリーニング結果 | （例：MNA-SF 陽性 など） |
Ⅰ．病歴の評価（5 本柱）
| 項目 | 要点メモ | 所見 / 期間・程度 |
|---|---|---|
| 体重変化 | 6 か月・ 1 か月の変化率、利尿薬・輸液・浮腫の影響 | |
| 摂取量・食形態 | 量・形態・回数・時間、ムセや中断の有無 | |
| 消化器症状 | 悪心・嘔吐・下痢・腹痛などの種類と持続期間 | |
| 活動性 | 歩行距離、家事 / 就労の変化、臥床時間 など | |
| 疾患侵襲 | 感染、手術、炎症性疾患、発熱、増悪イベント |
Ⅱ．身体所見の評価
| 部位 | 観察ポイント | 所見（◎ / ○ / △ / × など） |
|---|---|---|
| 上腕三頭筋 | 皮下脂肪の厚み、つまみ取りの薄さ | |
| 胸壁（肋間） | 肋骨輪郭の強調、皮下脂肪の減少 | |
| 三角筋 | 外側輪郭、筋腹の張り（骨ばりの有無） | |
| 大腿四頭筋 | 大腿前面の筋腹、膝周囲の凹凸 | |
| 踵・下腿・仙骨 | 圧痕浮腫の有無・左右差・程度 | |
| 腹水 | 腹部膨隆、波動、画像所見があれば併記 |
※身体所見は、できるだけ同じ体位・同じ照明・同じ観察順で再評価し、体重変化と必ず照合する。
Ⅲ．SGA 最終分類と共有事項
SGA 分類： □ A（良好） □ B（中等度低栄養） □ C（高度低栄養）
主要根拠（体重・摂取・身体所見）：
想定される主な原因（疾病・炎症・口腔・環境など）：
Ⅳ．次のステップ（チェック）
□ GLIM 基準での診断・重症度判定を実施 / 依頼する
□ 栄養ケア計画の見直し（エネルギー / たんぱく質設定、投与経路など）
□ 嚥下・口腔機能評価を依頼する（ST / 歯科など）
□ 退院支援・在宅移行カンファレンスで共有する
□ その他：
メモ：______________________________________________________________
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