SNAQ/CNAQ スクリーニング記録シート（A4・項目文非掲載）
氏名：
日付：
評価者：
実施場所：
評価票の選択：
SNAQ（4 問）
CNAQ（8 問）
※ 設問の
原文は記載しません
（権利保護のため）。現場での確認や施設採用版をご使用ください。
SNAQ（4 問）
設問番号
1
2
3
4
5
Q1
Q2
Q3
Q4
合計
0
CNAQ（8 問）
設問番号
1
2
3
4
5
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Q6
Q7
Q8
合計
0
所見・背景因子メモ
例：嗜好・うつ気分・疼痛・嚥下・口腔・服薬・近時の疾患など。
対応方針（多職種で共有）
食事形態／エネルギー密度／補食
配食・家族支援／嚥下評価の要否
再評価の予定（週〜月）
再評価ログ
日付
SNAQ 合計
CNAQ 合計
所見／変更点
解釈の具体的なカットオフは本文の参考文献または施設採用の運用に従ってください。総合判断では MNA/MUST/GLIM 等の他指標も併用。