【呼吸の評価方法】NRS、VAS、修正Borgスケール、mMRC

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リハビリくん
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いつも当サイト(rehabilikun blog)の記事をお読みいただき誠にありがとうございます。また、初めましての方はよろしくお願い致します。サイト管理者のリハビリくんです!

   

この記事は「呼吸の評価方法」をキーワードに内容を構成しております。こちらのテーマについて、もともと関心が高く知識を有している方に対しても、ほとんど知識がなくて右も左も分からない方に対しても、有益な情報がお届けできるように心掛けております。それでは早速、内容に移らせていただきます。

 

呼吸困難とは呼吸の際に感じる不快な主観的感覚であり、認識される経路やメカニズムは複雑です。また、呼吸困難は身体的因子の他に多くの生理的、心理的、社会的、環境的因子の影響を受けるため、呼吸困難の表出に関しては、個人差が大きくなります。そのため、その個人に適した評価方法にて呼吸困難を評価することが必要となります。

 

そこで今回、最新の呼吸困難の評価方法について解説していきたいと思います。

リハビリくん
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【簡単に自己紹介】

30代の現役理学療法士になります。

理学療法士として、医療保険分野と介護保険分野の両方で経験を積んできました。

現在は医療機関で入院している患者様を中心に診療させていただいております。

臨床では、様々な悩みや課題に直面することがあります。

そんな悩みや課題をテーマとし、それらを解決するための記事を書かせて頂いております。

  

現在、理学療法士として得意としている分野は「脳卒中」「褥瘡」「栄養」「呼吸」「摂食・嚥下」「フレイル・サルコペニア」についてです。そのため、これらのジャンルの記事が中心となっております。

  

主な取得資格は以下の通りです

脳卒中認定理学療法士

褥瘡 創傷ケア認定理学療法士

3学会合同呼吸療法認定士

福祉住環境コーディネーター2級

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士として働いていると、一般的な会社員とは異なるリハビリ専門職ならではの苦悩や辛いことがあると思います。当サイト(rehabilikun blog)ではそのような療法士の働き方に対する記事も作成し、働き方改革の一助に携わりたいと考えております。

  

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呼吸困難の概要

呼吸困難は、呼吸器疾患や循環器疾患ばかりでなく代謝疾患、神経筋疾患、悪性腫瘍など様々な疾患や病態においてみられる一般的な症状となります。

特に慢性呼吸器疾患や循環器疾患、悪性腫瘍の終末期の呼吸困難の出現頻度は高く、その対応には苦慮することになります。

呼吸困難とは呼吸の際に感じる不快な主観的感覚であり、認識される経路やメカニズムは複雑で未だ十分に解明されてはおりません。

呼吸困難の感覚は身体的因子の他に多くの生理的、心理的、社会的、環境的因子の影響を受けます。そのため疾患の重症度と呼吸困難の程度は必ずしも相関せず、その表出には大きな個人差があります。

症候としての呼吸困難は患者の生活の質を低下させ、運動制限からADLや身体活動性の低下を招き生命予後にも影響します。

呼吸困難という症状について、その病態生理を理解することは患者の病態を理解し治療戦略を考えるうえで重要となります。さらに患者個々に呼吸困難という症状を評価することは、患者の抱えた症状を把握し治療の選択と評価につながる重要な臨床アプローチとなります。

呼吸困難のメカニズム

呼吸困難は、「呼吸時の不快な感覚」と定義される主観的症状で、低酸素血症(PaO2<60torr)で定義される客観的病態の呼吸不全とは異なります。

呼吸困難は痛みなどの感覚と同様に感覚受容器に入力された刺激が求心性神経路を経て大脳皮質の特定領域に伝えられ、呼吸困難という特異な感覚が発生すると考えられます。

呼吸困難の発生には呼吸調節機構が密接に関連しており、化学受容器(末梢化学受容器、中枢化学受容器)によるPaO2(動脈血酸素分圧)低下やPaCO2(動脈血炭酸ガス分圧)上昇の感知や機械受容器(肺刺激受容器、C線維受容器、肺伸展受容器)が刺激されることにより発生します。

呼吸困難発生のメカニズムに関してはこれまで多くの仮説が提唱されてきましたが、いずれも確立したメカニズムを説明しきるには不十分でありました。

中枢-末梢ミスマッチ説(出力-再入力ミスマッチ説)

呼吸中枢から呼吸筋への運動指令(出力)と受容器から入ってくる求心性情報(入力)との間に乖離あるいはミスマッチが存在する場合に呼吸困難が発生するという考え方になります。

Brueraらによる発生・認知・表出の3段階理論

主観的な苦痛症状である呼吸困難は、①何らかの外的刺激によって「発生」し、②大脳で「認知」され、③言語的・非言語的に「表出」されるという理論となります。

この3段階の過程において大脳高次機能が関与し、過去の経験や不安・抑うつ、社会文化的背景など多くの因子によって「修飾」を受けるため、その表出は個別性が高く多面的で複雑なものになると考えられています。

呼吸困難の評価は「発生」や「認知」の段階では評価することができないため、複雑に修飾された患者の「表出」に基づいて行うことになります。

様々な因子の影響を受けて表出された呼吸困難は単に身体的な側面だけでなく、精神的・社会的・スピリチュアル(霊的)な側面を併せ持った多面的なものであり、がん患者の疼痛を「total pain」として捉えられるのと同様に「total dyspnea」として多面的に捉えることが提唱されています。

呼吸困難の評価

呼吸困難は、「空気飢餓感」「呼吸努力感」「締めつけ感」「頻呼吸感」「吸い込めない感覚」「窒息感」など様々に表現されます。

その表出は個別性が高く複雑で多面的側面を有します。多くの場合、呼吸不全により呼吸困難が引き起こされますが、必ずしも両者は一致せずその重症度も相関しません。

呼吸不全があっても呼吸困難の訴えが乏しいこともありますし、逆に不安や緊張の高い患者ではPaO2が正常であっても呼吸困難を強く訴えることがあります。

主観的評価法

呼吸困難の評価は主観的評価が主体で可能な限り患者自身による評価が基本となりますが、現在まで妥当性と信頼性が十分に検証された評価尺度はありません。現在推奨されているいくつかの評価尺度について量的・質的・機能的側面に分類して解説します。

量的評価

呼吸困難の主観的な量(程度、強度)を測定する単領域性の尺度となります。特徴としては、簡便で、同一対象内における呼吸困難の相対的な経時的推移を測定するのに適しています。しかし、測定値が対象者の主観性に大きく左右されるため異なる群間での比較には限界があります。

Numerical Rating Scale(NRS)

0 と10を最端とし、間に数値によるアンカーポイントが記載されています。VASに比べ少ないサンプルサイズでの検出が可能で、電話や口頭による調査にも使用できます。COPD、がん患者による信頼性が検証されています。

Numerical Rating Scale(NRS)
Visual Analogue Scale(VAS)

水平あるいは垂直に引かれた100mmの直線上でその両端に両極端の状態を記載し、患者は自分の状態が最もあてはまる点を線上にマークします。COPDを対象とした妥当性と信頼性の検証がなされています。

Visual Analogue Scale(VAS)
修正Borgスケール

垂直に引かれた線上を0〜10まで分類し(12段階)アンカーとなるポイントには、その状態を示す用語が記載されています。運動負荷時の呼吸困難の評価として妥当性と信頼性が検証され広く用いられています。

修正Borgスケール
modified British Medical Research Council(mMRC)

間接的に呼吸困難を評価する尺度となります。

呼吸困難を生じさせる日常での活動レベルを0〜4の5段階で評価するもので、健康関連QOLや気流閉塞の重症度との相関が示されています。

modified British Medical Research Council(mMRC)

質的評価

呼吸困難の感覚は原因となる病態や呼吸困難をきたすメカニズムにより質的に大きく異なります。呼吸困難の出現する頻度や持続時間、増悪因子や緩和因子、関連する症状についてもできる限り患者自身の言葉で聞き取っておくことが必要となります。

呼吸困難は1つの感覚ではなく、その認知・表出には個人差があります。呼吸困難を感覚的に描写する場合、空気飢餓感、努力感(呼吸時の労力感)、絞扼感、窒息感などのいくつかのカテゴリーに分類されます。

そのため呼吸困難を質的に評価するには身体的側面と心理的・情緒的側面を含めた多面的評価が求められることになります。

Dyspnea-12(D-12)

身体的コンポーネントと情緒的コンポーネントの計12項目で構成され、各々0〜3の4段階で回答(合計スコア0〜36)するもので、呼吸困難が強いほどスコアは高くなります。COPDをはじめ間質性肺炎、肺がんなど多くの疾患で信頼性と妥当性が検証されています。

Cancer Dyspnea Scale(CDS)

日本で開発されたがん患者の自己記入式呼吸困難調査票であり、英語版の妥当性も確認されています。

Cancer Dyspnea Scale(CDS)

がんとリハビリテーションについては、他の記事でまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【がんのリハビリテーションの目的についての記事はこちらから

Multidimensional Dyspnea Profile(MDP)

全体的呼吸不快感のスコアと呼吸困難感の質5項目のスコアの合計が直感的領域のスコアとなり、呼吸困難に対する5つの情動反応のスコアの合計が精神的領域のスコアとなります。臨床研究と基礎研究において信頼性と妥当性が検証されています。

呼吸困難を感覚的側面と情緒的側面の両面から評価するため全体的呼吸不快感、呼吸困難感の質(5項目)、呼吸困難に対する情動反応(5項目)に関する計11項目について0〜10の11段階で回答してもらいます。

機能的評価

呼吸困難が身体機能や日常生活に及ぼす影響は個々の生活パターンにより大きく影響されます。

そのため、できる限りオープンクエスチョンで生活への支障の程度を尋ねるべきです。呼吸困難は精神的影響を受けることが多く、不安・不眠・抑うつなどについて評価することも有用です。

生活への影響として食事や排泄・睡眠などの基本動作や社会的参加への影響についても聞き取りする必要があるでしょう。

MD Anderson Symptom Inventory(MDASI)

がん患者を対象とした直近24時間における症状の強さと生活への支障を評価する質問票となります。日本語版も作成されており緩和ケアの臨床で使用されています。

がんとリハビリテーションについては、他の記事でまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【がん患者の痛みや苦痛についての記事はこちらから

Chronic Respiratory Disease Question-naire(CRQ)

COPD患者を対象とした健康関連QOLの評価尺度となります。患者の主観性に基づいた面接式調査票で、患者へのインタビューから重要と認識された4つの領域(呼吸困難、倦怠感、情緒、自己コントロール感)から構成されています。

St. George’s Respiratory Questionnaire(SGRQ)

COPDにおける疾患特異的健康関連QOLの代表的評価尺度となります。症状による社会的影響や心理的影響の経時的変化が評価でき医療介入による変化の描出にも優れています。

COPD Assessment Test(CAT)

COPD患者の健康状態を評価する質問表で症状とQOLに関する8項目について各々0〜5点で回答し、その合計点で評価します。従来の質問票に比べて簡便で短時間で回答することができ、健康関連QOLの代表的質問票SGRQとの良好な相関が検証されています。国際的ガイドラインであるGOLDや日本のガイドラインをはじめ世界中で広く採用されています。

COPD Assessment Test(CAT)

Motor Neuron disease-Dyspnea Rating Scale(MDRS)

神経筋疾患患者の呼吸困難と身体活動性の評価を目的に開発された評価尺度となります。13の日常生活動作から自分にとって最も重要な5つの動作を選択し、その動作を行うことにより自覚される呼吸困難を5段階で評価するものとなっております。患者の主観性を重視した機能評価尺度で状態が悪化した時期の評価にも有用と考えられています。

客観的評価

自己評価が困難な患者(全身状態不良、認知機能低下)では、表情などの代理的指標や呼吸不全の指標であるSpO2、呼吸数、呼吸パターン、医療者・家族の評価などを参考にして総合的に判断します。

認知症に限らず何らかの理由で自分自身で苦痛を訴えることができない患者における呼吸困難の客観的評価ツールとしてRespiratory Observation Scale(RDOS)があります。

これは心拍数、呼吸数、落ち着きのなさ、奇異性呼吸パターン、呼吸補助筋の使用、呼気終末の呻吟、鼻翼の拡張、恐怖の表情の8項日について0〜2点で採点します。合計が3点以上であれば中等度以上の呼吸困難があり緩和のニーズがあると判断します。

まとめ

最後までお読み頂きありがとうございます!

この記事では呼吸困難のメカニズムと評価方法について、まとめさせて頂きました。

呼吸困難は様々な側面を持つ主観的苦痛であるため、多面的に捉えることの重要性が提唔されてい
ますが、安当性と信新性が十分検証された単一の評価尺度はありません。

実際、呼吸困難の評価って凄く難しいですよね!呼吸苦が生じている患者に対し、その苦しさの程度をこまめに確認するのって信頼関係にも関わることだと思うので容易ではないと思います。

そのため、まず私たちがするべきことは、呼吸困難の評価には多くの評価尺度が存在するため、それぞれの特性を理解したうえで使用日的と疾患や病態、患者の状態などを考慮して選択することだと思います。

理学療法士の働き方については、他の記事で詳しくまとめています!"理学療法士は生活できない?PTが転職を考えるべき7つのタイミング"こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️

参考文献

  1. 中村健,岡村正嗣,佐伯拓也.息切れの評価法.Jpn J Rehabil Med.2017,54,p941-946.
  2. 宮本顕二.呼吸ケアのアセスメント.日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌.第18巻,第 3号,p203-207.
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