高齢者の低栄養の栄養計画｜PTの評価・再評価と記録例

高齢者の低栄養は「必要量・機能・再評価」を同時に決めます
最初に決めるのは「栄養2項目・機能2項目・リスク1項目」です
低栄養の栄養計画を立てる初回1週間の流れ
1. Day 0〜2：低栄養の原因と現在地を確認する
2. Day 3〜7：暫定目標と見直し条件を決める
エネルギーとたんぱく質は個別に調整します
1. エネルギー必要量の考え方
2. たんぱく質量の考え方
栄養と運動は「量」だけでなく実施条件を合わせます
再評価では摂取量・体重・機能・リスクをセットで追います
1. 数値の組み合わせから見直すポイント
低栄養の初回評価・再評価記録シート
CKD併存時は腎保護と低栄養の優先度を調整します
リフィーディング症候群のリスクがある場合は開始量を抑えます
食事で不足する場合はONSや経腸栄養を検討します
1. ONSの使い方
2. 経腸栄養を検討する場面
低栄養の栄養計画で起こりやすい失敗
多職種へ共有する記録例
高齢者の低栄養計画に関するよくある質問
次に確認する記事
参考文献
著者情報

高齢者の低栄養は「必要量・機能・再評価」を同時に決めます

高齢者の低栄養では、エネルギーやたんぱく質の目標量を決めるだけでは不十分です。実際にどれだけ摂取できたか、体重や浮腫がどう変化したか、筋力・歩行・ADLへつながったかまで追うことで、食事・ONS・運動療法を一つの計画として調整できます。

本記事では、低栄養がある高齢者に対して、PTが初回1週間で確認したい項目、栄養目標の考え方、機能評価、週次・月次の見直し方を整理します。スクリーニングツールの比較やGLIM基準による診断手順は深掘りせず、「何を集め、何から始め、どこで見直すか」に絞って解説します。

リハビリテーション栄養の全体像から確認したい方は、先にリハ栄養の進め方をご覧ください。

最初に決めるのは「栄養2項目・機能2項目・リスク1項目」です

初回評価では多くの数値を集めるより、栄養状態、機能、栄養投与や運動に伴うリスクを一緒に追える最小構成を決めます。栄養だけ、運動だけを別々に評価すると、体重が増えてもADLが変わらない、摂取量が増えても疲労が強くなるといったズレを見逃しやすくなります。

高齢者の低栄養における栄養計画と再評価の5ステップ。現在地の確認、評価指標の設定、暫定計画、週次再評価、計画修正の流れを示す図版 — 高齢者の低栄養では、摂取量・体重・機能・リスクを同時に追い、週次の再評価から計画を修正します。

初回1週間で決める低栄養評価の基本セット
領域	確認する項目	主な目的
栄養	摂取量・食事摂取率	目標量に対する実際の不足量を把握する
栄養	体重・体重変化	栄養状態の推移を確認する
機能	握力などの筋力指標	筋機能の基準値を作る
機能	立ち上がり・歩行・対象者に必要なADL	栄養介入を生活機能へつなげる
リスク	浮腫・循環動態・疲労・電解質異常の有無	栄養投与や運動負荷を安全に進める

握力、5回椅子立ち上がり、歩行速度などは有用ですが、すべての患者に同じ評価を行う必要はありません。起立や歩行が困難な場合は、対象者が実施できる筋力評価、座位耐久性、基本動作、食事動作などへ置き換えます。

低栄養の栄養計画を立てる初回1週間の流れ

初回1週間では、最初の2日間で現状を把握し、その後に暫定目標を設定します。初回から完全な計画を作るのではなく、安全に開始できる暫定計画を作り、摂取実績と身体反応に合わせて修正する流れが現実的です。

Day 0〜2：低栄養の原因と現在地を確認する

まず、体重減少、BMI、筋量、食事摂取量、炎症・疾患負荷など、GLIM基準の評価に必要な情報を確認します。必要に応じてGNRIなどの栄養指標も参照しますが、単独の数値だけで低栄養の状態を判断しないことが重要です。

同時に、食べられない理由を整理します。

食欲低下
嚥下・咀嚼機能の低下
食事姿勢や食事動作の問題
呼吸困難、疼痛、悪心、便秘
認知機能や覚醒状態の変化
食事環境や介助方法の不適合
疾患、炎症、薬剤による影響

PTは、握力、立ち上がり、歩行速度、基本動作、ADLなどから機能のベースラインを作ります。実施困難な検査を無理に選ばず、再評価時に同じ条件で比較できる指標を選びます。

Day 3〜7：暫定目標と見直し条件を決める

収集した情報をもとに、エネルギー・たんぱく質の目標、食事・ONSなどの補給方法、運動療法、再評価項目を決めます。

この段階では、次の5点をチーム内で共有します。

推定した必要量
実際の摂取量と不足量
補給方法と実施しやすい時間帯
運動療法の内容と負荷量
増量・減量・中止・相談を判断する所見

食事、ONS、間食、食形態、運動療法を個別に決めるのではなく、摂取できる時間帯とリハビリテーションの実施時間を含めて一つの予定表として考えると運用しやすくなります。

エネルギーとたんぱく質は個別に調整します

高齢者の栄養目標は、体重だけから機械的に決定するものではありません。年齢、活動量、疾患、炎症、腎機能、栄養状態、体重を増やす必要性、実際の摂取可能量を踏まえて個別に調整します。

エネルギー必要量の考え方

エネルギー消費量を評価できる場合は、間接熱量測定が有用です。実施できない場合は、体重当たりの目安や推定式を使い、体重変化、摂取実績、活動量、浮腫などを見ながら補正します。

ESPENの高齢者向けガイドラインでは、エネルギー摂取量を考える際の目安として約30 kcal/kg/日が示されています。ただし、これは全員へ固定して用いる処方量ではありません。

活動量が少ない場合
発熱・炎症・創傷などで消費量が増えている場合
肥満または著明なるい痩がある場合
浮腫や脱水で現在体重が基準にしにくい場合
リフィーディング症候群のリスクがある場合

これらの条件では、使用する体重や開始量を医師・管理栄養士と検討します。必要量を推定した後は、処方量ではなく実際に摂取できた量を確認してください。

たんぱく質量の考え方

高齢者では、少なくとも1.0 g/kg/日程度を基本に、栄養状態、疾患、炎症、創傷、運動量などに応じて調整します。疾患や低栄養がある高齢者では、1.2〜1.5 g/kg/日が検討されることがあります。

ただし、腎機能障害などによりたんぱく質量の調整が必要な場合があります。PTが単独で増減を決めず、医師・管理栄養士の栄養計画を確認してください。

たんぱく質を追加しても、総エネルギー摂取量が不足したままでは、期待した筋量・筋力改善につながりにくくなります。エネルギー不足の是正、適切なたんぱく質摂取、レジスタンストレーニングを組み合わせて考えます。

栄養と運動は「量」だけでなく実施条件を合わせます

低栄養がある患者では、栄養量を増やすことと、運動負荷を上げることを同時に急がないようにします。摂取量が増えても、循環動態、疲労、電解質、呼吸状態が不安定であれば、運動負荷を進められないことがあります。

運動療法は、対象者の機能と目標に応じて次のように構成します。

低負荷から始めるレジスタンストレーニング
立ち上がり、移乗、歩行などの課題練習
座位・立位耐久性の練習
食事姿勢や食事動作への介入
活動量低下を防ぐ病棟内プログラム

ONSや間食の直後は、腹部症状、逆流、血圧低下、呼吸困難などがないかを確認します。「栄養摂取後は必ず運動する」と固定せず、対象者が継続しやすく安全な時間帯を選びます。

再評価では摂取量・体重・機能・リスクをセットで追います

栄養計画は、立案時よりも何を基準に修正するかを先に決めておくことが重要です。公式ガイドラインで全患者に共通する測定頻度が定められているわけではないため、下表は病棟で運用するための一例として使用してください。

低栄養患者で追う指標と再評価の例
領域	指標	確認頻度の例	見直す場面	PTが確認すること
栄養	摂取量・食事摂取率	毎日	目標量に届かない状態が続く	姿勢、食事動作、疲労、食事時間、介助方法を確認する
栄養	体重・体重変化	週1回程度	減少が続く、急増する、浮腫が増える	同じ測定条件か、水分・排泄・浮腫の影響がないかを確認する
機能	握力などの筋力指標	1〜2週ごとを目安	低下する、改善が乏しい、疲労が増える	測定条件、運動負荷、疼痛、覚醒状態を確認する
機能	立ち上がり・歩行・基本動作	1〜2週ごとを目安	動作能力が停滞または低下する	筋力以外に、息切れ、血圧、疼痛、活動量を確認する
リスク	浮腫・循環動態・疲労・呼吸状態	介入ごとまたは毎日	新規出現または増悪する	運動負荷を調整し、必要時は医師・看護師へ共有する
ADL	BI・FIMなど	2〜4週ごと、または状態変化時	栄養状態の改善が生活機能へつながらない	筋力練習と生活課題練習の配分を見直す

数値の組み合わせから見直すポイント

再評価結果の組み合わせと見直し例
再評価結果	考えられること	次に確認すること
摂取量が増えず、体重も減る	補給量または摂取可能量が不足している	食欲、食形態、嚥下、食事姿勢、ONSの実施状況
体重は増えるが浮腫も増える	体重増加を栄養改善だけでは説明できない	水分出納、心・腎機能、浮腫、測定条件
摂取量と体重は改善するが機能が変わらない	活動量や運動刺激が不足している可能性がある	離床時間、運動負荷、疼痛、認知・意欲、疾患活動性
運動量を増やした後に体重が減る	消費量増加に摂取量が追いついていない可能性がある	運動量、食事摂取量、間食・ONSの時間と量
摂取量を増やした後に疲労や浮腫が増える	循環負担やリフィーディング関連の変化を含めた確認が必要	電解質、循環動態、水分出納、栄養増量の速度

低栄養の初回評価・再評価記録シート

初回評価から月次再評価までを1枚で共有できるよう、A4記録シートPDFを用意しています。体重、摂取量、機能評価、リスク所見、再評価時の変更内容を同じ紙面で追いたいときに使用できます。

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CKD併存時は腎保護と低栄養の優先度を調整します

CKDがある場合も、すべての患者へ同じたんぱく質制限を行うわけではありません。CKDの病期、糖尿病の有無、代謝の安定性、サルコペニア、protein-energy wasting（PEW）、低栄養の重症度などを踏まえて個別に判断します。

KDOQI 2020では、代謝的に安定した非透析CKD G3〜G5について、糖尿病がない場合は0.55〜0.60 g/kg/日、糖尿病がある場合は0.6〜0.8 g/kg/日が示されています。ただし、これらは医師・管理栄養士による管理を前提とした目標です。

低栄養、サルコペニア、PEWがある患者では、腎保護だけでなく栄養不良や機能低下への対応も重要になります。PTがたんぱく質量を決定するのではなく、次の所見をチームへ共有します。

筋力や基本動作の変化
運動時の疲労・息切れ
浮腫と体重変化
起立時の血圧変化
運動時の脈拍・不整脈所見
食事やONS摂取後の症状

食塩、カリウム、リン、水分量については、腎機能や治療方針に基づく指示を優先してください。

リフィーディング症候群のリスクがある場合は開始量を抑えます

長期間の摂取不足、著明なるい痩、急速な体重減少、低リン・低カリウム・低マグネシウム血症などがある場合は、リフィーディング症候群のリスクを評価します。

ASPENのコンセンサスでは、リスクがある成人の栄養開始量として、初日の10〜20 kcal/kgまたはブドウ糖100〜150 gを目安とし、その後は目標量の約33％ずつを1〜2日ごとに増量する方法が示されています。

実際の開始量と増量速度はリスクの程度によって異なるため、医師・管理栄養士・薬剤師・看護師を含むチームで決定します。開始前後には、リン、カリウム、マグネシウム、循環動態、水分出納、浮腫などを確認し、必要に応じてチアミンを含むビタミン補給を行います。

PTは栄養投与量だけでなく、次の変化を確認します。

安静時・運動時の脈拍や血圧の変化
呼吸困難や酸素化の悪化
浮腫や急激な体重増加
筋力低下や強い倦怠感
意識状態や活動性の変化
不整脈を疑う所見

栄養投与を開始した直後に運動負荷も一気に上げず、電解質、循環、呼吸、疲労の安定を確認しながら段階的に進めます。

食事で不足する場合はONSや経腸栄養を検討します

食事だけで必要量を満たせない場合は、食事内容の調整、間食、ONS、経腸栄養などを段階的に検討します。重要なのは、処方されたことではなく、実際に摂取・投与でき、その結果が体重や機能へつながっているかを確認することです。

ONSの使い方

ESPENの高齢者向けガイドラインでは、低栄養または低栄養リスクの高齢者へONSを使用する場合、1日当たり400 kcal以上、たんぱく質30 g以上を供給できる内容が推奨されています。また、少なくとも1か月は継続し、月1回程度、期待される効果と継続の必要性を評価します。

ただし、400 kcal・30 gは一つのONS製品の量ではなく、1日全体としてONSから補う量の目安です。患者ごとの不足量、腎機能、嚥下機能、食事摂取量に応じて調整します。

継続できない場合は、単に「拒否」と記録せず、次の原因を確認します。

量が多い
甘さや味が合わない
温度や粘度が合わない
食事と同時で満腹になる
腹部膨満、下痢、便秘、悪心がある
開封や摂取に介助が必要
嚥下機能に形態が合っていない

経腸栄養を検討する場面

経口摂取が不可能な状態が3日を超えると見込まれる場合や、1週間を通して必要量の半分未満しか摂取できない状態が予想される場合は、経腸栄養を含む栄養管理を検討します。

適応は治療方針、予後、本人の意思、摂食嚥下機能、消化管機能などを踏まえてチームで判断します。PTは、座位耐久性、食事姿勢、食事動作、呼吸状態、疲労、活動量などを共有し、経口摂取の可能性と機能面の変化を伝えます。

低栄養の栄養計画で起こりやすい失敗

低栄養への対応では、栄養量の計算が正しくても、摂取できない理由や身体反応を確認しなければ計画が機能しません。特に次のような対応は見直しが必要です。

高齢者の低栄養で起こりやすい問題と見直し方
起こりやすい対応	問題点	見直し方	PTが確認すること
必要量だけを計算する	実際の摂取不足が把握できない	目標量と摂取実績の差を確認する	食事姿勢、食事動作、疲労、介助方法
たんぱく質だけを増やす	総エネルギー不足が残る可能性がある	エネルギーとたんぱく質を一緒に調整する	ONS・間食と運動時間の組み合わせ
CKDを理由に一律に制限する	低栄養や機能低下が進む可能性がある	腎機能、糖尿病、低栄養、PEWを含めて個別化する	筋力、活動量、浮腫、運動時症状
初日から目標量まで増やす	高リスク例ではリフィーディング症候群を起こし得る	リスク評価後に開始量と増量速度を決める	電解質、循環、呼吸、疲労、浮腫
体重だけで効果判定する	水分変化や浮腫を栄養改善と誤認する可能性がある	摂取量、体重、機能、リスクをセットで追う	測定条件、浮腫、基本動作、ADL
筋力検査だけを繰り返す	生活機能への波及が分からない	対象者の目標となる動作も再評価する	移乗、歩行、食事、更衣などの変化

多職種へ共有する記録例

記録では「低栄養あり」「食事摂取不良」だけで終わらず、摂取実績、機能、リスク、次の対応を分けて記載します。

記録例

昼食摂取率は主食5割・副食3割。食事開始15分後から体幹右傾斜と覚醒低下がみられ、介助量が増加した。食事前の座位保持は20分可能だが、食後は疲労感が強い。握力は前回と同条件で右12.0 kg、左10.5 kg。体重は前週比−0.4 kgで、下腿浮腫の増悪はない。食事姿勢と実施時間の再調整、摂取不足量およびONS導入の可否について管理栄養士・看護師へ共有する。

機能評価の数値だけでなく、食べられなかった理由と、次に誰が何を確認するかまで記載すると、栄養計画の修正につながりやすくなります。

高齢者の低栄養計画に関するよくある質問

各項目名をタップまたはクリックすると回答が開きます。

アルブミンだけで低栄養を判断できますか？

アルブミンは炎症、疾患、水分バランスなどの影響を受けるため、単独で低栄養を診断する指標ではありません。体重減少、BMI、筋量、摂取量、炎症・疾患負荷などを組み合わせて評価します。

PTが最初に追うべき指標は何ですか？

摂取量、体重変化、対象者が反復評価できる筋力・動作指標、浮腫や循環動態などのリスク所見を優先します。最初から多くの指標を設定せず、栄養2項目、機能2項目、リスク1項目程度から始めると継続しやすくなります。

体重が増えれば栄養介入は成功と判断できますか？

体重増加だけでは判断できません。浮腫や水分量の変化でも体重は増えるため、摂取量、浮腫、筋力、基本動作、ADLを合わせて確認します。栄養状態が改善していても機能が変わらない場合は、活動量や運動内容の見直しが必要です。

CKDがある場合はたんぱく質を増やさない方がよいですか？

一律に増やす、または制限するものではありません。CKDの病期、糖尿病、代謝の安定性、低栄養、サルコペニア、PEWなどを踏まえて個別化します。医師・管理栄養士の栄養計画を確認し、PTは筋力や活動量、浮腫、運動時症状を共有します。

ONSはいつ検討しますか？

食事内容や間食を調整しても必要量に届かない場合や、体重・機能の低下が続く場合に検討します。導入後は処方の有無だけでなく、実際の摂取量、継続できない理由、体重・食欲・活動量・機能の変化を再評価します。

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参考文献

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