心不全・COPDのADL評価は「介助量・症状・耐容能」を分けて組み立てる
心不全やCOPDのADL評価では、BIやFIMによる介助量だけでなく、どの生活場面で症状が出るか、どの程度の活動まで続けられるかを分けて確認します。ただし、NYHA・mMRC・SAS・6MWTを全員へ一律に実施するわけではありません。心不全ではNYHAと必要に応じてSAS、呼吸器疾患ではmMRCを軸とし、状態が安定して実施可能な場合に6MWTとBorgを加えます。本記事では、各尺度の使い分けから記録・目標設定までを整理します。
呼吸・運動耐容能評価の全体像を確認する
症状を加味したADL評価は4つの軸で整理する
評価では、介助量、症状が出る生活場面、症状の重さ・活動強度、実際の運動耐容能を分けて確認します。4つの尺度を機械的に並べるのではなく、患者さんの疾患と評価目的に合う尺度を選ぶことが重要です。
| 評価軸 | 主な評価方法 | 確認すること |
|---|---|---|
| 介助量 | BI／FIM | 自立、見守り、介助の程度 |
| 症状場面 | 問診・ADL観察 | 入浴、階段、歩行、家事など、症状が出る具体的な活動 |
| 症状・活動強度 | NYHA／mMRC／SAS | 症状による生活制限と、症状が出る活動強度 |
| 実際の耐容能 | 6MWT＋Borg | 同じ条件でどこまで歩けるか、何が制限因子になるか |
BIやFIMが示すのは主に介助量です。そのため、歩行や更衣が自立していても、強い息切れや動悸のために活動を中断している状態や、動作後の疲労が長く残る状態は、得点だけでは十分に表れないことがあります。
評価の最終目的は、尺度を多く実施することではありません。介助量、症状が出る場面、実際の耐容能を統合し、生活目標と対応方法を決めることです。
心不全と呼吸器疾患では症状評価の軸を分ける
心不全ではNYHA、COPDなどの呼吸器疾患ではmMRCを基本軸として考えます。SASは主に心血管疾患患者の活動能力を推定する尺度であり、COPD患者全員へ一律に追加する評価ではありません。
| 対象・目的 | 基本となる評価 | 必要に応じて追加 |
|---|---|---|
| 心不全の機能的重症度を共有する | NYHA心機能分類 | SAS、6MWT、Borg |
| COPDなどの息切れによる生活制限を確認する | mMRC | 6MWT、Borg、疾患特異的ADL尺度 |
| 心不全とCOPDが併存している | 主病態に対応する尺度 | 評価目的に応じて、もう一方の尺度を補助的に使用 |
| 介助量と症状負荷のずれを確認する | BIまたはFIM＋症状場面の問診 | 6MWT、実際のADL観察 |
NYHAで確認すること
NYHA心機能分類は、日常的な身体活動によって心不全症状がどの程度生じるかを共有する分類です。心不全の機能的重症度を短時間で整理できますが、評価者や患者さんが想定した活動場面によって判定が変わることがあります。
記録では分類だけで終わらせず、どの程度の歩行、階段、入浴、家事で、どの症状が出たかを併記します。胸部不快感、動悸、息切れ、疲労など、活動を止めた理由も残しておくと再評価しやすくなります。
mMRCで確認すること
mMRCは、息切れによって歩行や外出などの日常生活がどの程度制限されているかを確認する尺度です。主にCOPDなどの慢性呼吸器疾患で用いられます。
mMRCも数値だけで記録せず、平地歩行、坂道、階段、外出など、判定の根拠となった生活場面を併記します。mMRCとBorgの役割の違いは、呼吸困難スケールの使い分けで詳しく解説しています。
SASで確認すること
SAS（Specific Activity Scale）は、運動強度が既知の日常活動について実施可能かを確認し、心血管疾患患者の活動能力を推定する尺度です。NYHAよりも、症状が出る活動強度を具体化したい場合に役立ちます。
使用するときは、独自に作成した活動例だけで判定せず、使用する版の質問項目と判定方法を確認してください。記録にはMETs値だけでなく、実施できなかった活動、出現した症状、休息の有無を残します。
病棟・外来では5ステップで評価を組み立てる
短時間で評価する場合も、最初からすべての尺度を実施する必要はありません。まず介助量と症状が出る生活場面を確認し、疾患、評価目的、安全性に応じて追加評価を選びます。
- BIまたはFIM：介助量と、普段実施しているADLを確認する
- 症状場面：息切れ、動悸、胸部症状、脚疲労などが出る生活場面を特定する
- 疾患別尺度：心不全ではNYHA、呼吸器疾患ではmMRCを基本に選択する
- 追加評価：心不全では必要に応じてSAS、実施可能であれば6MWTとBorgを追加する
- 統合：介助量、症状場面、制限因子、必要な対応を1行で要約する
| 確認項目 | 記載例 |
|---|---|
| 介助量 | 屋内歩行と更衣は自立、入浴は見守り |
| 症状場面 | 洗体後半と階段昇降で息切れが増強する |
| 実測・観察 | 歩行後半に呼吸困難が増加し、立位休息で軽減する |
| 必要な対応 | 入浴動作の分割、休息位置、階段昇降のペースを調整する |
| 1行要約 | 基本ADLは概ね自立しているが、入浴と階段では息切れにより連続実施が難しいため、動作分割と休息位置の調整が必要 |
6MWTとBorgは実施条件をそろえて解釈する
6MWTでは、6分間歩行距離だけでなく、呼吸困難、脚疲労、SpO2、心拍数、休息、補助具、酸素投与条件などを合わせて記録します。歩行距離だけから、患者さんの生活能力や介入方針を決めるものではありません。
前回値と比較するときは、少なくとも次の条件を確認します。
- コース長と折り返し方法
- 説明と声かけ
- 歩行補助具
- 酸素流量と投与方法
- 休息の扱い
- 開始前後に測定した項目
- 服薬、食事、実施時間帯など、結果へ影響する条件
前回と距離が異なっていても、コース、声かけ、酸素条件、補助具などが違えば、患者さん自身の変化とは限りません。測定条件をそろえたうえで、距離、症状、バイタルサイン、休息の変化をまとめて判断します。
6MWTの詳細な手順と中止基準は本記事で簡略化せず、記事末の手順記事を確認してから実施してください。
所見の組み合わせから次に確認することを決める
解釈では、各尺度の数値を単純に足し合わせるのではなく、介助量、主観症状、実際の活動、実測結果のどこに不一致があるかを確認します。不一致は評価の失敗ではなく、次に確認すべき問題を示す手がかりです。
| 評価結果の組み合わせ | 考えられる状態 | 次に確認すること |
|---|---|---|
| BI／FIMは高いが症状が強い | 介助なしで実施できても、時間、休息、努力量が大きい | 動作時間、休息回数、回復時間、翌日への疲労 |
| 主観症状は軽いが実測値が低い | 活動量が少なく、症状が出る活動を避けている可能性がある | 普段の活動範囲、外出頻度、歩数、実際の生活動線 |
| 主観症状は強いが実測値は保たれている | ペース配分、呼吸パターン、不安などが生活制限へ影響している可能性がある | 症状が出る動作、動作方法、回復時間、心理的要因 |
| 介助量・症状・実測値がすべて低下している | 病態、廃用、筋力、栄養、併存疾患など複数因子が影響している可能性がある | 病態安定性、身体機能、栄養、フレイル、認知機能 |
評価値に不一致がある場合は、どれか一つを正しい値と決めるのではなく、不一致が生じた理由を問診と実際のADL観察で確認します。
目標は点数ではなく生活場面で設定する
目標は「NYHAを改善する」「6MWDを延長する」だけでなく、どの生活場面を、どの方法で、どこまで続けられるようにするかへ変換します。
| 評価で分かったこと | 生活目標の例 |
|---|---|
| 洗体後半で息切れが増強する | 座位、動作分割、休息を用いて洗体を完遂できる |
| 階段途中で休息が必要になる | 手すりと休息位置を決め、安全に自宅階段を使用できる |
| 買い物後の疲労が長く残る | 移動距離、荷物、休息を調整し、翌日に疲労を持ち越さず買い物できる |
| 症状を恐れて活動を避けている | 症状とバイタルサインを確認しながら、段階的に活動範囲を広げる |
活動量や運動強度は、病態、医師の指示、運動負荷試験、バイタルサイン、症状などを踏まえて個別に設定します。NYHA、mMRC、SAS、6MWTの結果だけから、一律の運動強度を決めないでください。
評価がぶれやすい4つの原因
尺度の選択が正しくても、質問場面や測定条件が毎回変わると、結果を比較できません。特に次の4点を確認します。
| よくある失敗 | 問題点 | 修正方法 |
|---|---|---|
| 全患者へ4尺度を一律に実施する | 疾患や評価目的に合わない尺度が含まれる | 共通評価と疾患別評価に分けて選択する |
| NYHAやmMRCの分類だけを記録する | 症状が出た具体的な生活場面が分からない | 距離、段数、時間、休息、動作名を併記する |
| 6MWDだけを前回値と比較する | 測定条件や制限因子の違いを見落とす | 補助具、酸素、声かけ、Borg、休息を一緒に残す |
| BIやFIMが高いので問題なしと判断する | 「できるが苦しい」「実施後に疲労が残る」を見落とす | 症状場面、実施時間、回復時間、活動回避を確認する |
疾患特異的ADL尺度を追加する場面
COPDや慢性呼吸不全では、BIやFIMだけでは、息切れによる動作速度の低下、休息、動作方法の変更、活動回避を十分に表せない場合があります。このようなときは、呼吸器疾患に特化したADL尺度を追加します。
疾患特異的尺度の追加を検討する場面は、次のとおりです。
- BIやFIMは高いが、息切れによる生活制限が大きい
- 動作速度、休息、酸素投与、動作方法の変化を追いたい
- 呼吸リハビリテーション前後のADL変化を詳しく確認したい
- 本人が避けている活動と、能力的に実施できない活動を区別したい
COPD特異的尺度の選択は、COPDの「できるけれど苦しい」を捉えるADL評価で詳しく解説しています。
症状×ADL評価記録シート（A4 PDF）
本記事の評価軸を1枚で確認できる「症状×ADL評価記録シート」を用意しています。BIまたはFIM、NYHA・mMRC、SAS、6MWTの結果を記入し、介助量、症状が出る場面、活動強度、実際の耐容能を整理できます。
すべての欄を埋める必要はありません。疾患と評価目的に合う項目を選択し、症状が出た具体的な生活場面と測定条件を併記してください。
PDFプレビューを表示する
よくある質問
NYHAとmMRCは両方実施しますか？
全員に両方実施する必要はありません。心不全ではNYHA、COPDなどの呼吸器疾患ではmMRCを基本とします。心不全とCOPDが併存し、心不全症状と呼吸困難による生活制限を分けて確認する必要がある場合は、主病態に対応する尺度を軸に、もう一方を補助的に使用します。
SASはCOPD患者にも使用できますか？
SASは主に心血管疾患患者の活動能力を推定する尺度です。COPD患者の息切れによるADL制限を詳しく確認する目的では、mMRCや呼吸器疾患に特化したADL尺度を優先します。心疾患を併存しているなど、活動強度を確認する明確な目的がある場合に追加を検討します。
BIやFIMが高得点でも、症状評価は必要ですか？
必要になることがあります。BIやFIMは主に介助量を評価するため、自立していても、強い息切れ、長い休息、動作速度の低下、翌日まで残る疲労などは得点へ反映されにくいことがあります。症状が出る活動、動作時間、回復時間、活動回避を追加で確認します。
6MWTを実施できない場合はどうしますか？
無理に実施せず、BIまたはFIM、具体的な症状場面、NYHAまたはmMRC、病棟内歩行や実際のADL観察を記録します。状態が安定し、実施環境と安全条件が整った時点で6MWTを追加します。初回測定では条件を詳しく残し、次回も同じ条件で比較できるようにします。
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参考文献
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著者情報
rehabilikun（理学療法士）
rehabilikun blogを2022年4月に開設。急性期・回復期・療養病棟、介護福祉施設、訪問リハビリテーションでの臨床経験をもとに、理学療法評価、臨床手順、記録用紙、医療制度などの実務情報を発信しています。
現在は療養病院に勤務し、脳卒中、褥瘡・創傷ケア、リハビリテーション栄養、呼吸リハビリテーションを中心に臨床・教育活動を行っています。
保有資格
- 脳卒中認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター2級
