いつも当サイト（rehabilikun blog）の記事をお読みいただき誠にありがとうございます。また、初めて当サイトを閲覧して下さった方はよろしくお願い致します。サイト管理者のリハビリくんです。
この記事は「フラミンガム基準」をキーワードに内容を構成しております。こちらのテーマについて、もともと関心が高く知識を有している方に対しても、ほとんど知識がなくて右も左も分からない方に対しても、有益な情報がお届けできるようにしたいと思います。
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士として働いていると、一般的な会社員とは異なるリハビリ専門職ならではの苦悩や辛いことがあると思います。当サイト（rehabilikun blog）ではそのような療法士の働き方に対する記事も作成し、働き方改革の一助に携わりたいと考えております。
理学療法士としての主な取得資格は以下の通りです
登録理学療法士
脳卒中認定理学療法士
褥瘡 創傷ケア認定理学療法士
3学会合同呼吸療法認定士
福祉住環境コーディネーター2級
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医療従事者となる理学療法士、作業療法士、言語聴覚士といったリハビリテーション専門職は超高齢社会を突き進む本邦において必要不可欠な職種になります。
実際に近年では、理学療法士は 10,000 ~ 11,000 人程度、作業療法士は 4,000 ~ 5,000 人程度、言語聴覚士は 1,600 ~ 1,800 人程度、国家試験に合格しており、順調に有資格者数が増え続けています。
このように世の中から必要とされている反面、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の給与は他業界と比較して恵まれてるとはいえません。「賃金構造基本統計調査」から他業界と比較してみても2022 年度のリハビリテーション専門職の初任給平均額は 239,100 円となっており、満足できるものではありません。
また、給与の問題もありながら、リハビリテーション専門職は業界特有の激しい人間関係という荒波に揉まれながら業務にあたることになります。この人間関係で辛い思いをする人はかなり多いと考えられます。
このように、給与や人間関係、また福利厚生などを含めた恵まれた労働環境で働くためには転職が必要になることもあります。1 年目、すなわち始めての職場が恵まれた環境であればいうことありませんが、必ずしもそう上手くはいきません。
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うっ血性心不全とは
心臓は、握りこぶし大のサイズの筋肉でできており、全身から肺へ、肺から全身へ血液を送る仕事を、24 時間休むことなく続けている重要な臓器になります。
うっ血性心不全とは、そんな心臓の機能を低下させる「心機能障害」の 1 つとなり、心臓弁膜症、心筋梗塞、心筋症などさまざまな原因により心臓のポンプ機能が低下することにより引き起こされます。
心臓が全身に血液を十分に送り出すことができなくなることで肺にうっ血が生じ、 息苦しさ、 むくみ、疲れやすさなどさまざまな症状が出現する疾病となります。
フラミンガム基準とは
うっ血性心不全の診断はフラミンガム基準（Framingham Criteria）に沿って行われています。
フラミンガム基準の内容によると、心不全は症状および身体所見を中心に診断されています。したがって、心不全の診断には、詳細な問診と注意深い診察が極めて重要ということになります。
心不全の診断基準が最初に報告されたのは 1971 年、ハーバード大学の Framingham Study Group からであります。
今から半世紀以上前に報告されたものになりますが、現在でもその形をほとんど変えず、フラミンガム基準（Framingham Criteria）として、日本を始め世界中の心不全ガイドラインに引用されています。
フラミンガム基準 判定方法
フラミンガム基準に準じた診断方法について解説していきます。
フラミンガム基準では、うっ血性心不全患者に生じる症状・徴候を「大症状」と「小症状」に分類されています。
【大症状】
- 発作性夜間呼吸困難または起坐呼吸
- 頸静脈怒張
- 肺ラ音
- 心拡大
- 急性肺水腫
- 拡張早期性ギャロップ（Ⅲ音）
- 静脈圧上昇（16 cmH₂O 以上 ）
- 循環時間延長（25 秒以上）
- 肝頸静脈逆流
【小症状】
- 下腿浮腫
- 夜間咳嗽
- 労作性呼吸困難
- 肝腫大
- 胸水貯留
- 肺活量低下（最大量の 1/3 以下）
- 頻脈（120 回/分 以上）
【大症状あるいは小症状（治療の目的で決定）】
- 5 日間の治療に反応して 4.5 kg 以上の体重減少があった場合、それが抗心不全治療ならば大症状 1 つ、それ以外の治療であれば小症状 1 つとして判定
【判定基準】
「大症状」を 2 つ以上、あるいは「大症状」1 つと「小症状」を 2 つ以上の症状を認める場合「うっ血性心不全」の診断基準を来たす
フラミンガム基準の項目のほとんどが「問診」「身体所見」で得られるものとなります。このことから、心不全診療においては身体所見が重要ということがわかります。身体所見のポイントについて、以下にまとめていきます。
うっ血性心不全 診察のポイント
うっ血性心不全の主病態は、左房圧の上昇・低心拍出量に基づく左心不全、浮腫・肝腫大に基づく右心不全に分類されます。
これらの症状・所見について注意深く診ていくことが、うっ血性心不全の質が高い評価へと繋がります。
左心不全（左房圧の上昇による症状）
【労作性呼吸困難】
左心不全の初期症状として労作性呼吸困難があげられます。労作時に呼吸困難があるのかを問診することや、実践してもらい労作時の呼吸状態をアセスメントすることがポイントとなります。
労作性呼吸困難は左房圧上昇に加えて、労作時の末梢での乳酸値上昇閾値が低下していることが関わっていると考えられています。労作性呼吸困難は左心不全の特徴的症状になりますが、呼吸器疾患や貧血など心不全以外の疾患でも生じることがあるため、その点には注意する必要があります。
【発作性夜間呼吸困難または起坐呼吸】
うっ血性心不全における特徴的な症状の 1 つであり左心不全で生じます。
これは、夜間臥位になることによって、下肢や腹部の間質水分の静脈内への移行、臥位による静脈灌流の増加により前負荷の増大とともに肺がうっ血することで呼吸困難となります。
左心不全による症状となりますが、その他の要因として、就寝中の交感神経緊張の低下、呼吸中枢の感度低下、横隔膜の拳上も関与することが報告されています。
典型的には就寝後の 2 ~ 3 時間で発作が起こることが多く、患者は臥位よりも起坐位をとることで呼吸困難が軽減するため、一連の症状を起坐呼吸と表現することもあります。
左心不全（心拍出量低下による症状）
左心不全では名前の通り、左心室の機能が（収縮力や拡張力）低下し、血液を十分に送り出せなくなります。そのため、肺はうっ血し、心拍出量は低下します。
【骨格筋血流減少による易疲労感】
心拍出量が低下すると骨格筋血流が減少し、労作時の易疲労感が生じることがあります。左心不全の症状が増悪していくと、労作時だけではなく、安静時にも倦怠感を認めることがあります。
【四肢冷感】
心拍出量が低下すると、その代償として交感神経活性を引き起こし、末梢血管を収縮させます。末梢血管の収縮により、四肢冷感が出現することがあります。
【腎血流低下による尿量減少】
心拍出量が低下することで腎血流が低下し、尿量減少を引き起こします。一方、夜間に臥位をとり安静にすると、心臓の負担が減ること、交感神経系の緊張が緩むこともあり腎血流が増加します。その結果、健常人と比較して左心不全患者は夜間多尿となる傾向があります。
【脳血流低下による症状】
重度の左心不全では、心拍出量が低下することで脳血流が低下し、せん妄（意識障害）をきたすことがあります。
具体的な症状として、注意障害、意識変容、認知機能障害（見当識障害、失見当識など）、幻覚・妄想、精神運動興奮や抑制などがあげられ、せん妄が重症化すると昏迷や昏睡に陥る可能性があります。
右心不全
右心不全をきたす原因の多くが、左心不全に伴う二次的な右心不全となり、体静脈のうっ血による症状が出現することになります。
左心不全の肺うっ血と比較すると、体静脈血管床の容量が大きいため、症状の出現は遅い傾向にあります。
【体静脈のうっ血による浮腫】
体静脈へのうっ血が起こり、間質への水分漏出による下腿浮腫が出現します。長期臥床時などには顔面にも浮腫が出現することがあります。
著明な体内への水分貯留によって、体重が増加することも考えられるため、体重の推移を評価する必要があります。
【体静脈のうっ血による消化器症状】
消化管のうっ血が生じると、腹部膨満感・嘔気・嘔吐・食欲不振などの消化器症状が出現することがあります。
心不全による身体所見
左心不全と右心不全、それぞれによる症状を解説してきましたが、最後にうっ血性心不全による身体所見をまとめていきます。
【心拡大】
心機能が低下し血液を十分に送り出せなることから、心臓もうっ血（心臓が拡大）します。
心拡大は、胸部 X 線検査や心臓超音波検査で確認することもできますが、視診・触診などのフィジカルアセスメントによっても、予測をすることができます。
【拡張早期性ギャロップ（Ⅲ音）】
心不全の徴候の 1 つに拡張早期性ギャロップ（Ⅲ音）があり、心臓の聴診によって確認することができます。
心尖部や左側臥位で聴きやすく、特に心拍数が速い場合に顕著に聴こえます。Ⅲ 音に加えて、Ⅳ 音が聴取されると、奔馬調（gallop rhythm）と呼ばれるリズムになり、心不全の強い指標となります。
【肺ラ音】
心不全の徴候の 1 つに肺ラ音があり、肺の聴診によって確認することができます。肺うっ血の自覚症状としての呼吸困難および胸部 X 線での肺うっ血所見に伴って出現する症状になります。
初期症状としては、吸気時に finecrackle（捻髪音）として肺底部で聴取される傾向がありますが、症状の増悪に伴い吸気・呼気時ともに coarsecrackle（水泡音）として全肺野で聴取されるようになります。
また、間質性浮腫によって細気管支浮腫が生じ、気道が狭くなると喘鳴（wheeze）を聴取することがあります。この場合、気管支喘息との鑑別が必要となります。
【頻脈と脈圧の低下】
心拍出量低下を反映して、脈拍が微弱で頻脈となり、脈圧が低下します。重症慢性心不全では規則正しい脈にもかかわらず、強弱を繰り返す交互脈が出現することがあります。
【頸静脈怒張】
頚静脈怒張とは、首の血管（頸静脈）が張って膨れ上がった状態になります。右心不全の特徴的な症状であり、静脈圧の上昇を反映しています。
右心不全では血液を肺に送り出す際に右心室に負担がかかり、右房圧が上昇します。その結果、全身の静脈に血液が滞り、頸静脈怒張の症状が現れます。
【肝うっ血による肝腫大】
右心不全の徴候の 1 つに肝うっ血による肝腫大があり、進行すると圧痛や体動時の右季肋部痛、心窩部痛などの症状を伴います。
黄疸はうっ血肝による肝機能の障害のほか、肺・脾・腎などでの反復塞栓に伴う赤血球の破壊によるビリルビン生成の亢進が関与しています。
【腹水・胸水】
肝静脈や腹膜静脈から大静脈への排泄困難例では腹水が貯留します。さらに、静脈圧の上昇に伴って濾出液として漿膜腔内に貯留し、胸水や心囊液が出現します。
まとめ
最後までお読みいただきありがとうございます！
こちらの記事では「フラミンガム基準」をキーワードに内容を構成させて頂きました。
この記事を読むことでフラミンガム基準についての理解が深まり、うっ血性心不全患者に対するリハビリテーション診療への一助となれば幸いです。
