SOAPカルテの書き方｜リハビリの記載例・OK/NG・PDF

SOAPカルテの書き方｜まずはS・O・A・Pの記載例を確認

SOAPカルテは、S（主観的情報）→O（客観的情報）→A（評価・判断）→P（計画）の順に、患者さんの状態と次の対応を整理する記録形式です。重要なのは4つの欄を埋めることではなく、訴えと事実を分け、判断の根拠と次回の方針を他職種にも伝わる形で残すことです。

PT・OT・STのリハビリ記録では、SとOの違い、Aの書き方、Pの具体化に迷いやすくなります。本記事では、まず完成したSOAP記載例を示し、その後に各項目の書き分け、疾患別の例、OK・NG例、提出前チェックを解説します。判断と再評価を整理するA4 PDFも紹介します。

書き方のポイント：Sは本人の訴え、Oは確認した事実、Aは事実から導いた判断、Pは次の対応です。評価尺度の点数だけで歩行自立や転倒リスクを決定せず、実際の動作や生活環境も踏まえて判断します。

以下では、記載例の考え方を項目ごとに整理します。

SOAPとは？S・O・A・Pの意味と書く内容

SOAPとは、S（Subjective）、O（Objective）、A（Assessment）、P（Plan）の4項目で診療情報を整理する記録形式です。患者さんの訴えと確認した事実を分け、その情報から何を判断し、次に何を行うかを記録します。

リハビリテーションでは、PT・OT・STだけでなく、看護師や医師など複数職種が関わります。そのため、担当者以外が読んでも、状態の変化と判断の理由を追えることが重要です。

SOAPの形式そのものが、すべての診療記録で義務づけられているわけではありません。施設の記録様式と必要な記録項目を確認したうえで活用します。

S・O・A・Pの書き分け方と例文

SOAPを書くときは、4つの欄に異なる役割を持たせることが基本です。特にSとOの混在、Aの所見の繰り返し、Pの抽象化に注意します。

Sの書き方｜本人・家族の訴えと目標

Sには、本人や家族の訴え、希望、不安、価値観、生活上の困りごとなどを記載します。医療者の解釈を加えすぎず、誰が、どのような場面で、何を感じているかを残します。

• 本人より「歩くと左膝が折れそうで怖い」
• 本人より「家のトイレまで1人で行きたい」
• 本人より「階段を上ると息が苦しくなる」
• 妻より「最近、夜間にトイレへ行く回数が増えた」

家族や介護者から得た情報は、「妻より聴取」「介護職員より聴取」など情報源を明記します。本人の発言が得られない場合も、無理に発言を作らず、聴取できなかった理由や代替の情報源を必要に応じて残します。

Sを短くする際は「困りごと・場面・希望」に注目します。ただし、訴えを必ず1つに限定する必要はありません。安全上重要な訴えや複数の問題がある場合は、必要な情報を残します。

SOAPのSの書き方とS・Oの違いを詳しく確認する

Oの書き方｜数値・観察事実・評価条件

Oには、測定値、検査結果、観察した動作、介助量、使用した福祉用具など、評価者が確認した事実を記載します。

• バイタルサインと測定条件
• TUG、BBS、5回立ち上がりテストなどの結果
• 歩行距離、介助量、使用物品
• 姿勢、動作、呼吸状態
• 転倒や中止判断に関わる安全所見
• 介入内容、患者さんの反応、実施状況

すべての評価結果を毎回並べる必要はありません。臨床判断に必要な情報を選びます。簡潔に整理するための目安として、「数値1つ＋観察1つ＋安全1つ」が役立つ場面もあります。ただし、これはSOAPの公式ルールや記録項目の上限ではありません。

安全上必要な情報、実施した介入内容、経過を比較するための条件は省略しないようにします。

SOAPのOを「数値・観察・安全」で整理する方法

Aの書き方｜所見を繰り返さず判断を書く

Aは、Oで確認した事実に対し、医療者がどのように評価・判断したのかを書く欄です。所見を言い換えるだけではなく、何が問題で、何を根拠にそう考え、何を優先するかを示します。

NG例：「TUG 18秒、方向転換時にふらつきあり」

OK例：「方向転換時の不安定性が残存しており、病棟内歩行は引き続き見守りが必要と考える。自立の可否は実際の移動場面も含めて再評価する」

数値や観察事実はOに置き、Aではその意味を判断します。原因が確定していない場合は、「〜が関与している可能性がある」など仮説であることを明示します。

SOAPのAを「主問題→根拠→次の一手」で書く方法

Pの書き方｜対応・安全条件・再評価

Pには、Aで示した問題や判断に対して、次に何をするのかを具体的に記載します。「継続」「経過観察」「自主トレ指導」だけでは、対応内容や見直し方法が伝わりにくくなります。

• 介入の目的
• 実施内容
• 量・回数・頻度
• 安全条件や中止条件
• 再評価する指標
• 再評価する時期

NG例：「立ち上がり練習を継続する」

OK例：「見守り下で立ち上がり練習を実施する。疼痛・疲労・ふらつきを確認しながら回数を調整し、1週間後に立ち上がり動作と5回立ち上がりテストを再評価する」

練習量は患者さんの状態に応じて設定します。回数や頻度を具体化することは重要ですが、記載例の数値をすべての患者さんに適用するものではありません。

SOAPのPを1〜2行で具体化する方法

リハビリSOAPカルテの基本的な記載例

SOAPは、Sから必要なOを選び、Oを根拠にAを書き、Aへの対応をPへ落とし込むと整理できます。以下は病棟での歩行を想定した架空の記載例です。

この例では、Sの「1人で歩きたい」という希望に対し、Oで移動能力と不安定性を確認し、Aで見守り継続の必要性を判断しています。Pでは介入と再評価を対応させています。

実際の診療記録では、当日に実施した介入内容や患者さんの反応も必要に応じて記録します。電子カルテの専用欄に記録済みの場合は、施設の運用に沿って重複記載を整理します。

疾患・場面別のSOAP記載例

疾患が異なっても基本構造は同じです。以下は書き方を学ぶための架空例であり、数値や介入内容をそのまま転記するものではありません。SからPまでの判断のつながりを確認してください。

例1：脳卒中・回復期

S：「左膝が折れそうで怖い。立つ前から力が入ってしまう」

O：TUG 24.9秒。杖と短下肢装具を使用。5回立ち上がりテスト21秒。立位での左下肢荷重量38％。体幹前傾が乏しく、患側膝の保持が困難。

A：患側荷重に対する恐怖や体幹前傾の不足が、立ち上がり時の不安定性に関与している可能性がある。筋力、感覚、姿勢制御、装具条件なども確認しながら、介助下での安全な荷重練習を優先する。

P：介助と装具条件を調整し、鏡と体重計を用いた段階的荷重練習、体幹前傾の練習、立ち上がり練習を実施する。患側膝折れに注意し、次回は荷重量、介助量、動作の安定性を確認する。5回立ち上がりテストは安全に実施できる条件で再評価する。

例2：急性腰痛・外来

S：「朝起きたときの痛みが強い。長く座ったあとに立つと痛い」

O：起床時痛NRS 8/10（本人申告）。指床間距離20cm。座位前屈で疼痛を訴える。確認した範囲で明らかな神経学的異常所見は認めない。動作時に疼痛回避的な体幹固定がみられる。

A：前屈や立ち上がりに伴う疼痛と回避的な動作が、活動制限に関与している可能性がある。症状の経過と危険徴候を継続して確認しながら、許容範囲内での活動再開を支援する必要がある。

P：危険徴候や症状変化を確認したうえで、疼痛に応じた動作方法とセルフエクササイズを指導する。次回は起床時痛、前屈時痛、立ち上がり時の反応を再評価する。新たな神経症状などが出現した場合は医師へ報告する。

例3：COPD増悪後・在宅

S：「階段を上ると息が切れる。息が上がるのが怖くて家事を控えている」

O：mMRC 2。6分間歩行距離280m。SpO₂は室内気で安静時94％、歩行時最低90％。呼吸補助筋の活動が目立ち、口すぼめ呼吸は十分に定着していない。

A：運動耐容能の低下と労作時の呼吸困難が活動制限に関与していると考える。増悪後の回復状況、呼吸困難、酸素化、医師の指示を確認し、過負荷を避けながら活動量を調整する必要がある。

P：呼吸困難時の対処として口すぼめ呼吸を練習する。屋内歩行は短時間から開始し、休息を挟みながら症状とSpO₂を確認して量を調整する。運動の中止・報告条件は個別に設定し、次回は労作時呼吸困難、歩行時の酸素化、活動状況を再評価する。

なお、増悪後の運動量や酸素化の許容範囲は患者さんごとに異なります。記載例に示したSpO₂や歩行距離を一律の運動開始・中止基準として使用しないでください。

SOAP記録テンプレート｜AとPを対にする

SOAPのテンプレートは、S・O・A・Pだけでなく、評価条件と再評価方法まで整理すると実務で使いやすくなります。特にPへ「いつ・何で再評価するか」を入れると、次回の臨床判断につながります。

施設の電子カルテで開始・終了時刻、実施内容、記録者などが別欄に保存される場合は、その情報を含めて必要な記録が確認できるかを優先します。SOAP本文への重複記載の要否は施設の運用に従ってください。

SOAP記録・判断・再評価シートPDF

S・O・A・Pを記入するだけでなく、判断の根拠と再評価まで1枚で整理できるA4記録シートです。新人教育や院内で記録方法をそろえる際にも使いやすいよう、各欄で確認するポイントを短く示しています。

Sでは「困りごと・場面・希望」、Oでは「数値・観察・安全」、Aでは「主問題・根拠・優先」、Pでは「内容・量／頻度・安全条件・再評価」を確認できる構成です。最下部には提出前の確認と再評価メモを設けています。

※ 本シートは診療記録を補助する独自様式です。実際の記載項目、訂正・追記方法、署名、保存方法などは所属施設の運用ルールを優先してください。

SOAPのOK・NG記載早見表

SOAPでは、情報が正しいだけでなく、各欄の役割が分かれていることが重要です。AとPは特に、抽象的な表現を判断と行動へ置き換えます。

SOAP記録で止まりやすいポイント

SOAPが書きにくい原因は、文章力より「どの情報をどこへ置くか」が決まっていないことにあります。まず自分がS・O・A・Pのどこで止まっているかを特定します。

迷ったときはSを1つ、Oを3点、AとPを対にする

1. Sを1つに絞って考える：まず、その日に重要な困りごとや希望を選びます。必要な訴えは省略しません。
2. Oの重要情報を選ぶ：数値、観察、安全所見を手がかりに、判断に必要な情報を整理します。
3. AとPを対にする：Aで挙げた問題に対し、Pで対応と再評価方法を書きます。

S・O・A・Pの線引きで迷いやすい情報

数値だから必ずO、文章だからSという分け方ではありません。「誰から得た情報か」「確認した事実か」「医療者の判断か」で整理します。

• 痛みのNRSやVASは、本人の感じ方を数値化した情報であり、Sとして扱うことが多い
• 評価時に聴取したNRSやVASをOに記録する運用もあるため、施設内で表記を統一する
• TUG、BBS、6分間歩行試験などの機能テスト結果はOに記載する
• バイタルサイン、介助量、歩行距離、観察した動作はOに記載する
• 家族や介護者から得た情報はSとして扱い、情報源を記録する
• 問題点、原因の仮説、転倒・急変リスクなどの判断はAに記載する
• 介入内容、量・頻度、安全条件、次回の再評価はPに記載する

たとえば「歩行後に痛みが強くなった」という本人の訴えはSとして整理できます。一方、「歩行後にNRS 3/10から6/10へ変化した」という測定経過は、施設の様式に応じてOにも記載できます。どちらの場合も、情報源と評価条件が分かることが重要です。

SOAP提出前のミニチェック

SOAPを書き終えたら、文章を足す前に「判断と次の一手を追えるか」を確認します。施設で必須となっている項目がある場合は、そのルールを優先してください。

• 日付、時間、実施者など必要な基本情報がある
• Sに本人・家族の困りごとや希望がある
• 家族情報の場合は情報源が分かる
• Oに数値、観察事実、評価条件がある
• 当日に実施した内容と患者さんの反応が記録されている
• AがOを根拠にした判断になっている
• PがAで示した問題への対応になっている
• 必要な場合は量・頻度が具体的に記載されている
• 安全上必要な条件や中止判断が記載されている
• 次回の再評価指標と時期が分かる
• 訂正・追記は施設の運用ルールに従っている

rehabilikun Library｜SOAP・診療記録を深く学ぶ本

SOAPはS・O・A・Pの意味を覚えるだけでは十分ではありません。評価結果をどう解釈し、介入計画へつなげ、他職種に伝わる形で残すかまで学ぶことで、診療記録を臨床推論と情報共有へ活用しやすくなります。

リハビリテーションの「質」が上がるカルテの書き方

伝わるカルテの考え方から具体的な記載例まで学べる一冊です。SOAPの形式だけでなく、評価、臨床推論、目標設定、介入計画を記録へ落とし込む方法を整理したい方に向いています。

理学療法・作業療法のSOAPノートマニュアル

問題志向型診療記録の考え方をもとに、S・O・A・Pの役割を体系的に学べる書籍です。特にAとPのつながりを深く理解したい方や、SOAP記録の指導に関わる方に向いています。

SOAPカルテの書き方に関するよくある質問

各質問をタップすると回答を確認できます。

SOAPの次に確認する記事

SOAPの全体像を理解したあとは、診療記録として必要な最低ラインと、特に書きにくいA・Pを分けて確認すると実務へ落とし込みやすくなります。

• 診療記録の最低ライン・5要件を確認する
• SOAPのAを1〜2文で書くテンプレを見る
• SOAPのPを具体化するテンプレを見る

参考文献

1. e-Gov法令検索. 医師法（昭和23年法律第201号）第24条. e-Gov法令検索
2. 厚生労働省. 診療情報の提供等に関する指針の策定について（医政発第0912001号）. 厚生労働省
3. 公益社団法人日本理学療法士協会. 理学療法士の職業倫理ガイドライン. 日本理学療法士協会
4. Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968;278(11):593-600. doi:10.1056/NEJM196803142781105.
5. Aronson MD. The purpose of the medical record: Why Lawrence Weed still matters. Am J Med. 2019;132(11):1256-1257. doi:10.1016/j.amjmed.2019.03.051.
6. Donnelly WJ, Brauner DJ. Why SOAP is bad for the medical record. Arch Intern Med. 1992;152(3):481-484.

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