リハビリの書類業務が辛い｜計画書、目標設定、カルテの効率化の方法

リハビリくん

いつも当サイト（rehabilikun blog）の記事をお読みいただき誠にありがとうございます。また、初めましての方はよろしくお願い致します。サイト管理者のリハビリくんです！

この記事は「リハビリ×書類業務」をキーワードに内容を構成しております。こちらのテーマについて、もともと関心が高く知識を有している方に対しても、ほとんど知識がなくて右も左も分からない方に対しても、有益な情報がお届けできるように心掛けております。それでは早速、内容に移らせていただきます。

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の主たる仕事は、患者様や利用者様などリハビリテーションを必要とする対象者に対して行う診療業務になります。メインとなるのはこの診療業務になりますが、実は裏側では書類業務に追われています。

この書類業務が結構大変な作業であり、業務を圧迫する原因となります。勤務する環境に大きく左右されますが、書類業務によって残業しないといけないことや、書類業務が山積みになって辛い思いをしているリハビリテーション専門職はかなり多いと思います。

どのような書類業務があるのか一例をあげてみると、実施計画書、目標設定等支援管理シート、カルテ、理学療法評価、退院時指導、施設間連絡書など、リハビリテーション専門職は状況に応じて様々な書類を作成する必要があります。これら書類業務について、この記事でまとめさせていただきます！

リハビリくん

【簡単に自己紹介】

30代の現役理学療法士になります。

理学療法士として、医療保険分野と介護保険分野の両方で経験を積んできました。

現在は医療機関で入院している患者様を中心に診療させていただいております。

臨床では、様々な悩みや課題に直面することがあります。

そんな悩みや課題をテーマとし、それらを解決するための記事を書かせて頂いております。

現在、理学療法士として得意としている分野は「脳卒中」「褥瘡」「栄養」「呼吸」「摂食・嚥下」「フレイル・サルコペニア」についてです。そのため、これらのジャンルの記事が中心となっております。

主な取得資格は以下の通りです

脳卒中認定理学療法士

褥瘡創傷ケア認定理学療法士

3学会合同呼吸療法認定士

福祉住環境コーディネーター2級

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士として働いていると、一般的な会社員とは異なるリハビリ専門職ならではの苦悩や辛いことがあると思います。当サイト（rehabilikun blog）ではそのような療法士の働き方に対する記事も作成し、働き方改革の一助に携わりたいと考えております。

こちらの記事は検索ワードのランキング 2 位を獲得しております。＂理学療法士は生活できない？PTが転職を考えるべき7つのタイミング＂興味がある方は、こちらの記事も目を通してくれると幸いです☺

書類業務は辛い
書類業務で残業をする
理学療法士や作業療法士の働き方
リハビリで取り扱う書類業務について
まとめ
参考文献

書類業務は辛い

どのような書類業務があるのか一例をあげてみると、実施計画書、目標設定等支援管理シート、カルテ、理学療法評価、退院時指導、施設間連絡書など、リハビリテーション専門職は状況に応じて様々な書類を作成する必要があります。

これらの書類は、患者様の状態やニーズに応じて個別に作成する必要があるため、ひとつひとつの書類に時間を要することになります。

また、各種書類の内容や形式には、法律やガイドラインに沿っていなければならないという制約もあります。そのため、記載内容も含めて神経をすり減らしながら作業をすることになります。

このように、リハビリの書類業務は、非常に辛いものになります。しかし、これらの書類業務は、リハビリの質や効果を高めるためにも重要なものでもあります。書類業務で辛い思いをしない方法、書類業務を効率的に行う方法を以下で考察・検討していきたいと思います。

書類業務で残業をする

理学療法士は残業することが比較的多い業種になります。残業の理由は職場の特色にもよりますし、人それぞれだと思いますが、書類業務をするために残業をすることになるという理由が大半を占めると思います。

実際に、理学療法士実態調査報告（理学療法学.第 37 巻,第 3 号）によると 69 %の理学療法士が月に 1 時間以上の残業をしていると報告されています。

そして、この残業に対する支払い状況については以下の通りとなります。

100 %支給：43.4 %
75 %程度支給：9.2 %
50 %程度支給：7.7 %
25 %程度支給：9.4 %
全く支給されない：30.2 %

これは要するに、残業をすることがある理学療法士のうち 56.6 %の理学療法士がサービス残業をすることがあり、そのうち全く残業代が支給されていない理学療法士が 3 割を占めるということになります。

理学療法士や作業療法士の働き方

理学療法士や作業療法士の基本的な働き方として、1 単位あたり 20 分の疾患別リハビリテーション料を 1 日に ⚪︎ 単位程度取得するといったノルマが職場ごとに設定されているのが、基本になります。

急性期、回復期、生活期と医療機関の機能にもよって目安は異なると思いますが、一般的には 1 日 18 〜 21 単位程度取得している理学療法士、作業療法士が多いのではないかと考えます。

理学療法士の働き方を想像しやすいように、実際に筆者の 1 日（9 時 – 17 時の 7 時間労働）をご紹介します。因みに筆者の勤務地では 1 日 18 単位を取得することになっております。下記のタイムスケジュールをご覧ください。

8 時：出勤
8 時 55 分：朝礼
9 時 00 分：診療開始→各病棟に移動する
9 時 05 分〜 9 時 45 分：2 単位リハ実施（合計 2 単位）
9 時 50 分〜 10 時 30 分：2 単位リハ実施（合計 4 単位）
10 時 33 分〜 10 時 53 分：1 単位リハ実施（合計 5 単位）
10 時 57 分〜 11 時 57 分：3 単位リハ実施（合計 8 単位）
12 時 02 分〜 12 時 22 分：1 単位リハ実施（合計 9 単位）
12 時 25 分〜 12 時 40 分：書類業務（カルテ）

12 時 40 分〜 13 時 40 分：休憩

13 時 43 分〜 14 時 23 分：2 単位リハ実施（合計 11 単位）
14 時 26 分〜 15 時 26 分：3 単位リハ実施（合計 14 単位）
15 時 30 分〜 15 時 50 分：1 単位リハ実施（合計 15 単位）
15 時 53 分〜 16 時 13 分：1 単位リハ実施（合計 16 単位）
16 時 17 分〜 16 時 57 分：2 単位リハ実施（合計 18 単位）
17 時：診療終了

医療機関で働く理学療法士、作業療法士のよくある働き方は、このような形態になっています。急性期、回復期、慢性期といった分類によって多少異なる部分はあると思いますが、大枠は変わりないと思います。

スケジュールをみていただければわかると思いますが、診療時間だけで 1 日の大半を占めます。そのため、書類業務を実施する時間を十分確保することは難しく、結果として残業ありきの書類業務となります。

リハビリで取り扱う書類業務について

ここからは各書類業務の詳細な説明と、効率的に書類業務を遂行し、残業時間を減らすためにはどうすれば良いのかを考察していきます。

リハビリテーション総合実施計画書

リハビリテーション総合実施計画書とは、リハビリを提供した際の診療報酬を算定するために必要な書類になります。

つまり、リハビリテーション総合実施計画書を作成しないとリハビリテーションを実施することができないことになります。数ある書類業務の中でも非常に重要性が高い書類となります。

リハビリテーション総合実施計画書は見ての通り、非常に細かな項目で構成されています。書類を見慣れている私たちでも目がチカチカしてきますので、実際にこちらの書類を用いてご本人やご家族様にリハビリテーションの説明をするときには、「字が細かくて読みづらい」と言われてしまった経験がございます。

そして、リハビリテーション総合実施計画書については、読んで内容を理解するのも大変ですが、計画書を 1 枚作成することについても、なかなか大変な作業になります。

リハビリテーション総合実施計画書は基本的に A4 用紙 2 枚で構成されていると思います。私の勤務地では裏表印刷にして 1 枚にして運用しております。

この 1 枚の用紙に基本情報から身体的な話、リハビリテーションの話を凝縮させなければいけません。そのため、書類業務といっても事務的な作業のように書類作成を進めることはできず、リハビリテーション総合実施計画書の対象者について、身体機能や ADL の評価、多彩な項目についての情報収集を行う必要があります。

更に、リハビリテーション総合実施計画書は入院時に作成して終わりではなく、月に 1 枚提出する義務があります。2 回目以降は予め入力してある分、作業負担は軽くなりますが、入院している患者さまの状態は日々変化します。そのため、1 ヶ月で変化した部分を正確に捉え、書類に反映させる必要があります。

この作業が数名程度であれば良いと思いますが、労働環境によっては何十人と患者さまを担当している療法士もいると思います。毎月毎月と何十人ものリハビリテーション総合実施計画書を作成することは大変であり、この書類業務が理学療法士が辛い思いをする一因になっていると考えられます。

そんな、リハビリテーション総合実施計画書についての負担を少しでも軽くするための対応策としては、計画書の項目を意識して日々の臨床、リハビリテーションに臨むということが挙げられます。

例えば、新規の入院患者さまが入院されたときのことを例にあげます。入院当日は情報収集、問診、身体機能および基本動作の評価などが主になると思います。

この時に、リハビリテーション総合実施計画書の内容記載に必要な情報収集や評価がどれだけできるのかというところがポイントになります。

例えば、訪室した際には酸素療法を使用しているのであれば酸素流量をチェック、気管切開の有無の確認、意識レベルが低下していれば JCS あるいは GCS による意識の評価を行います。

問診をしたり、バイタルサインの確認をすることになると思いますが、リハビリテーション総合実施計画を作成するために必要な問診で聞き取りができる内容については、このタイミングで聴取します。

その後は基本動作能力や ADL の評価等を実施することになることが多いと思いますが、ここでもリハビリテーション総合実施計画書の内容を意識して必要な項目は優先的に実施します。

このように、リハビリテーション総合実施計画書の記載内容を頭に入れたうえで診療業務を行うことで書類作成の負担を減らすことができます。リハビリテーション総合実施計画書の項目には、医師のカルテを閲覧したり、事務のスタッフに確認しなければわからないこともあると思いますので、極力リハビリテーションの診療時間でやれることをやっておくというのが業務効率化のポイントになります。

目標設定等支援・管理シート

目標設定等支援・管理シートとは、要介護被保険者等に対するリハビリテーションについて、機能予後の見通しの説明、目標設定の支援等を評価するためのシートとなっております。

目標設定等支援・管理シートを作成して、脳血管疾患等リハビリテーション、廃用症候群リハビリテーション、運動器リハビリテーションを実施している要介護被保険者等に指導等を行うことで３月に１回、目標設定等支援・管理料を算定できる仕組みになっております。

算定要件の中に「医師及びその他の従事者は、共同して目標設定等支援・管理シートを作成し、患者に交付し、その写しを診療録に添付する」という文言や「医師は作成した目標設定等支援・管理シートに基づき、医師が患者又は患者の看護に当たる家族等に対して説明し….」などの文言が入っているため、職場によっては目標設定等支援・管理シートの記載内容に、必要以上に気を使うことになる場合もあると思います。

しかし、実際のところ目標設定等支援・管理シートの記載内容はシンプルにありのままを記述すれば良いと思います。特に「目標としているもの」や「リハビリテーションの内容」などについてはシンプルに箇条書きで記載すれば良いと思いますが。

しかし、上述したように医師との絡みの要素が強めの書類になりますので、「発症からの経過」や「医師の説明の内容」などの項目については、ある程度決まった定型文を職場で統一するのが効率的だと考えられます。

もし、お勤めの職場で目標設定等支援・管理シートに対する記載方法の統一がされてなく、この書類の作成で辛い思いをしている場合は、定型文を作成するなど業務を効率化してしまうことをおすすめします。

カルテ、診療記録

診療業務にもれなくセットでついてくる診療記録となります。毎日複数人分のカルテを記録することになるため、1 つ 1 つの労力はそこまで大きくはないものの大変な作業になります。カルテを書く目的は大きく 3 つに分類することができます。

法律上の義務
臨床経過を確認するために必要
診療報酬請求の根拠になる

このような目的から診療記録は確実に残していく必要があります。しかし、このカルテに多くの時間を費やしてしまうと、確実に業務の圧迫に繋がります。そのため、的確に短時間でカルテを記載するテクニックが必要になります。

的確に短時間でカルテを記載するためには、SOAP という考え方に従って記載するのが最善だと考えております。SOAP の考え方は「対象者の問題点を見つけ、医療従事者としてどう対応するべきかを考えるためのカルテ記載方法」となります。

SOAP は本来、情報共有に用いられるツールであるため、誰が読んでもわかるように記載してある必要があります。そのため、わかりやすく情報共有できるように「型」を決めておくことで、書かれているものが何を表しているのかを瞬時に判断することができます。

その「型」は S・O・A・P それぞれの項目ごとの役割があるだけでなく、4 つが一連の流れとして機能していることが特徴となります。イメージとしては、物語の構成に用いられる「起承転結」のような型と同じになります。つまり、SOAP は患者様に提供した医療の効果を示すストーリーの型であるともいえます。

SOAP による診療記録の記載方法については、他の記事で詳しくまとめています！《【SOAPとは？理学療法士のカルテの書き方】医療に必要な診療記録》こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️

サマリー、経過報告書、施設間連絡票

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が扱う書類業務の 1 つに、サマリーがあります。サマリーとは医療や介護の連携を促進するための書類になります。

サマリーは、他院への転院時や在宅復帰時などに必要になります。書類の内容としては、患者さまの基本情報、医学的情報やリハビリテーションの内容や経過などが必要になります。

サマリーを受けとった理学療法士や作業療法士は、その内容を確認することで転院先の病院におけるリハビリテーションや在宅復帰後に利用する介護保険サービスでのリハビリテーション（訪問リハビリテーションや通所リハビリテーション）を円滑に進めることができます。サマリーとは、そのような性質が求められている書類になります。

このサマリーですが、作成は大変な作業になります。その要因の 1 つにサマリーは実施計画書や目標設定等支援・管理シートと異なり、決まった書式が用意されていないことが挙げられます。

決まった書式が用意されていないため、どのような書式にするのか、どのような内容を詰め込むのか、情報量はどの程度にするのかは担当療法士の力量に左右されます。そして、このことご療法士を悩ませ、結果としては多くの時間をサマリーの作成に費やすことに繋がります。

この対処方法としては、職場としてサマリーの基本型を定めてしまうか、個人レベルで基本型を構成してしまうかになります。サマリーの型をつくることで、どのような情報を伝えるべきなのか考える機会にもなりますので、是非自分で構成してみることをおすすめします。