理学療法士の初期評価の進め方｜見る順番・評価項目・考え方

評価
2025.12.29
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理学療法士の初期評価は「項目」より「考える順番」が重要

理学療法士の初期評価では、ROM、MMT、感覚、バランス、歩行など、評価項目をすべて測定することが目的ではありません。患者さんの全身状態と生活上の困りごとを把握し、「なぜできないのか」「何を優先して改善するのか」「次に何を実施するのか」を整理することが重要です。

新人PTの方は、評価項目が多いため「何から見ればよいかわからない」「測定結果を問題点へつなげられない」「カルテに何を書けばよいかわからない」と迷いやすいものです。本記事では、情報収集からリスク確認、観察、身体機能、基本動作・ADL、問題点、目標、初回介入まで、初期評価の全体像を8ステップで整理します。

この記事の結論

初期評価は、情報収集→リスク確認→観察→身体機能→基本動作・ADL→問題点→目標→初回介入・記録の順で考えると、評価結果を介入へつなげやすくなります。

評価の全体像から確認したい方へ

理学療法評価の総合ガイドでは、身体機能、ADL、歩行、バランス、疾患別評価などを目的別に整理しています。

理学療法士が初期評価を行う目的

初期評価の目的は、患者さんの情報を集めて評価用紙を埋めることではありません。現在の状態を把握し、安全な介入条件を確認したうえで、生活上の課題、原因、目標、介入方針を決めることです。

評価結果は、少なくとも次の4つへつながる必要があります。

  • 安全性の判断：今日どこまで評価・介入できるか
  • 問題点の整理：何が生活や動作を妨げているか
  • 目標設定：何をどこまで変えたいか
  • 介入計画：何を実施し、何で再評価するか

ROM制限や筋力低下を見つけても、それが生活上の課題と結び付かなければ、介入の優先順位は決まりません。「評価した」という事実ではなく、「次の一手が決まったか」を初期評価の完成基準にします。

初期評価の前に確認する情報

患者さんに触れる前に、医学的な安全性と、評価の目的を決めるための情報を確認します。カルテをすべて読むのではなく、当日の判断に必要な情報を優先します。

初期評価前に確認する情報
領域 確認する内容 判断すること
医学的情報 主病名、発症・受傷日、術式、治療経過、既往歴 今回の機能低下に影響する病態
指示・制限 安静度、荷重、可動域、禁忌、装具、酸素条件 実施できる評価と動作範囲
全身状態 バイタル、意識、疼痛、発熱、検査値、当日の変化 評価開始の可否と負荷量
入院前生活 歩行、ADL、仕事、家事、住環境、家族支援 今回新たに低下した能力
本人の希望 困っていること、戻りたい生活、優先したい活動 評価と介入の主目的

情報収集の段階ですべてを理解しようとすると、患者さんに会う前に時間を使いすぎます。初回は「安全に評価できるか」「何を決めるための評価か」がわかる情報を集め、必要な情報は面接や動作観察の中で追加します。

理学療法士の初期評価は8ステップで進める

初期評価は検査項目の一覧ではなく、判断の流れとして考えます。情報収集から記録までの順番を固定すると、疾患や病期が変わっても応用しやすくなります。

理学療法士の初期評価を情報収集、リスク確認、観察、身体機能、基本動作ADL、問題点、目標、初回介入と記録の8ステップで示した図
初期評価は項目を点で測るのではなく、情報収集から初回介入までの流れで考える

ステップ1｜情報収集

カルテ、紹介状、看護記録、画像、検査、服薬、本人・家族からの情報を確認します。情報を集める目的は、患者さんの全体像を完成させることではなく、評価時の安全性と最初の仮説を作ることです。

例えば「歩けない」という情報があっても、原因は疼痛、筋力、意識、呼吸、荷重制限、恐怖、環境などさまざまです。情報収集の時点では原因を断定せず、「何を確認すれば原因を絞れるか」を考えます。

ステップ2｜リスク確認

バイタル、意識、症状、安静度、荷重制限、禁忌、転倒歴、ライン・ドレーン類を確認します。初期評価では、能力を最大限に引き出すことより、状態を悪化させずに必要な情報を得ることを優先します。

数値だけで安全性を判断しない

バイタルサインは、基礎値、推移、症状、薬剤、体位変換や運動への反応と合わせて判断します。所属施設に開始・中止基準がある場合は、その運用を優先してください。

ステップ3｜観察

患者さんに触れる前から評価を始めます。姿勢、表情、呼吸、覚醒、動き方、ベッド・車椅子環境、皮膚、浮腫、補助具などを観察します。

観察の目的は、すべての異常を見つけることではありません。主訴や生活上の困りごとに関係しそうな特徴を見つけ、次に測定する項目を絞ることです。

  • 安静時姿勢と左右差
  • 表情、会話、指示理解
  • 呼吸様式、努力性呼吸、疲労
  • 寝返りや起き上がりの開始方法
  • 疼痛回避や代償動作
  • ベッド、椅子、手すり、補助具などの環境

ステップ4｜身体機能評価

観察で得られた仮説を確かめるために、必要な身体機能を評価します。ROMやMMTを全身一律に測定するのではなく、困っている動作の原因を絞るために選択します。

立ち上がりが難しい患者であれば、下肢筋力だけでなく、足部位置、体幹前傾、股・膝関節可動域、疼痛、バランス、理解力などを確認します。歩行が不安定な患者であれば、筋力だけでなく、感覚、方向転換、持久力、補助具、環境も必要です。

ステップ5｜基本動作・ADL評価

身体機能だけでなく、実際に必要な活動を確認します。基本動作・ADL評価では、できたかどうかだけでなく、介助量、環境、症状、安全性、代償、再現性を記録します。

  • 寝返り・起き上がり
  • 端座位・立位保持
  • 立ち上がり・移乗
  • 歩行・方向転換・階段
  • 食事・更衣・排泄・入浴
  • 車椅子操作・補助具使用

リハビリ室でできても、病棟や自宅環境で再現できるとは限りません。普段の生活で必要な介助量や条件を確認し、必要に応じて看護師、介護職、作業療法士、言語聴覚士から情報を集めます。

ステップ6｜問題点の整理

測定結果を並べるのではなく、生活上の困りごとと原因をつなげます。問題点は「何が低下しているか」ではなく、「何のために介入が必要か」がわかる形にします。

評価所見を問題点へ変換する例
所見だけの記載 問題点としての記載
膝伸展筋力低下あり 膝伸展筋力低下により立ち上がり後半で膝折れが生じ、軽介助を要する
足関節背屈制限あり 足関節背屈制限により立位時の足底接地が不十分で、後方へふらつく
持久力低下あり 歩行20mで呼吸苦と疲労が増加し、自宅内移動に必要な距離を連続して歩けない
注意障害あり 移乗中にブレーキ確認から注意が外れやすく、見守りなしでは転倒リスクがある

問題点を整理するときは、次の順番で考えると文章にしやすくなります。

  1. 患者さんが困っている活動は何か
  2. その活動のどの場面で止まるか
  3. 直接影響している身体・認知・環境要因は何か
  4. 優先して変えられる要因は何か

ステップ7｜目標設定

目標は「筋力を上げる」「歩行練習をする」ではなく、患者さんがどの生活場面で何をできるようになるかを設定します。身体機能の改善は、生活目標を達成するための手段として位置付けます。

目標設定のNG例と修正例
NG例 修正例
下肢筋力を向上する 手すりを使用し、トイレで見守りにて立ち上がれる
歩行能力を改善する 歩行器を使用し、病室からトイレまで軽介助で移動できる
バランスを改善する 方向転換時にふらつかず、見守りで屋内移動できる

短期目標は、次の1〜2週間で確認できる変化にします。長期目標は、退院先や生活場面を踏まえ、患者さん・家族・多職種と共有できる表現にします。

ステップ8｜初回介入・記録

初期評価で得られた仮説に基づき、安全な範囲で初回介入を行います。評価と介入を完全に分ける必要はありません。環境調整、動作方法の変更、補助具、声かけなどを試し、反応を見ることも評価になります。

初回介入後は、次の内容を記録します。

  • 実施した評価と介入
  • 患者さんの反応と症状
  • 主要な問題点と根拠
  • 当面の目標
  • 次回行う評価・介入
  • 病棟や他職種へ共有する内容

初期評価で見る主な評価項目

評価項目は、患者さんの病態と生活課題に応じて選びます。すべてを毎回評価する必要はありません。

理学療法士の初期評価項目一覧
領域 主な評価項目 確認する目的
全身状態 バイタル、意識、呼吸、疼痛、疲労、栄養 安全性と負荷量を決める
身体構造・機能 ROM、筋力、筋緊張、感覚、協調性、浮腫 動作を妨げる原因を絞る
姿勢・バランス 座位、立位、重心移動、反応、転倒歴 安全な支持条件を決める
基本動作 寝返り、起き上がり、立ち上がり、移乗 介助量と動作戦略を確認する
移動 歩行、車椅子、階段、屋外移動、補助具 生活範囲と転倒リスクを確認する
ADL・IADL 食事、更衣、排泄、入浴、買い物、家事 生活上の自立度と支援量を把握する
認知・心理 指示理解、注意、記憶、意欲、不安、恐怖 安全行動と学習条件を確認する
生活背景・環境 住環境、家族、仕事、役割、福祉用具 実生活で必要な能力を決める

初日にすべて評価しなくてもよい

初期評価で最も多い失敗は、評価項目をすべて実施しようとすることです。患者さんの負担や時間を考え、初日は次の判断に必要な最小限の情報を集めます。

初日に最低限決めたいこと
  • 安全に実施できる活動範囲
  • 現在の基本動作・移動の介助量
  • 最も優先する生活上の問題
  • 問題に影響する主な原因
  • 次回までの介入方針
  • 追加で評価する項目

未評価項目があること自体は問題ではありません。「全身状態のため未実施」「疼痛軽減後に再評価」「退院先確認後に家屋環境を深掘り」など、実施しなかった理由と次回予定を残します。

評価結果から直接、運動メニューを決めるのではありません。生活上の問題、原因、目標を整理してから介入を選びます。

生活上の問題：トイレからの立ち上がりに軽介助を要する

評価所見：低い座面で体幹前傾が不足し、立ち上がり後半に膝折れを認める

主な原因：足部位置の不適切さ、股関節屈曲制限、膝伸展筋力低下

短期目標：手すりを使用し、トイレから見守りで立ち上がれる

介入：足部位置と手すり条件を調整し、座面高を段階的に下げながら立ち上がり練習を行う

このように整理すると、「筋力低下があるから筋力練習」という単純な結び付きではなく、動作と生活に直結した介入を選びやすくなります。

初期評価の記録は判断の根拠が追える形にする

記録では、測定した項目をすべて書くより、患者さんの主訴、重要な客観所見、解釈、次の計画がつながることを優先します。SOAPは、その流れを整理する方法の一つです。

  • S：本人・家族の訴え、希望、困りごと
  • O：数値、動作、介助量、症状、安全性などの事実
  • A：なぜ困っている動作ができないのかという解釈
  • P：次に行う評価・介入・共有・再評価

SOAPの詳しい書き分けは既存記事へ役割を分けます。客観情報を絞る方法はSOAPのOを数値・観察・安全の3点で書く方法、計画を具体化する方法はSOAPのPを1行で具体化するテンプレを参考にしてください。

初期評価の短い記録例

S：「一人でトイレへ行きたい。立つときに膝が不安」と発言。

O：起き上がり見守り、立ち上がり軽介助。足部が前方に位置し体幹前傾が不足。立位直後に右膝折れを認める。手すり使用で安定性が向上。

A：足部位置と体幹前傾不足、右膝伸展筋力低下により、立ち上がり後半の支持性が低下している。

P：足部位置と手すり条件を調整した立ち上がり練習を行い、介助量と膝折れの変化を再評価する。

病期によって初期評価の優先順位は変わる

初期評価の基本的な思考順は共通ですが、病期によって最初に見る項目と目標が変わります。

急性期・回復期・療養病棟の初期評価の違い
病期 最初に見ること 評価の中心
急性期 指示、バイタル、意識、デバイス 安全な離床範囲と介入後反応
回復期 入院前生活、ADL、退院先、家族支援 退院生活から逆算した目標と反復
療養病棟 ベッド環境、姿勢、拘縮、皮膚、介助方法 生活維持と二次障害予防

新人PTが初期評価で陥りやすい失敗

すべての評価項目を埋めようとする

評価用紙の空欄を埋めることが目的になると、患者さんの負担が増え、重要な問題が埋もれます。主訴と生活課題から必要な評価を選び、未評価項目は理由と次回予定を残します。

測定結果を並べるだけで終わる

ROM、MMT、バランスなどの数値だけでは、介入の優先順位は決まりません。結果がどの動作へ影響しているかを一文でつなぎます。

できない理由を一つに決めつける

立ち上がれない原因を筋力低下だけと考えると、疼痛、足部位置、恐怖、認知、環境などを見落とします。複数の仮説を持ち、条件を変えたときの反応から主要因を絞ります。

目標が評価結果とつながっていない

「歩行自立」などの大きな目標だけでは、何を介入し、何で変化を見るかが曖昧になります。患者さんが必要とする生活場面を具体化し、短期目標へ分解します。

再評価条件を決めない

介入内容だけを決めても、いつ、何を、どの条件で再評価するかがなければ効果を判断できません。主役となる指標、動作、介助量を決め、比較条件をそろえます。

初期評価で起こりやすい失敗と修正方法
失敗 修正方法
評価項目が多すぎる 今日決めたいことを一つに絞る
所見を列挙する 生活上の問題と原因を一文でつなぐ
介入が抽象的 課題、条件、量、再評価項目を決める
評価室だけで完結する 病棟・自宅で再現できる条件を確認する

理学療法士の初期評価でよくある質問

初期評価は何から始めればよいですか？

最初に医学的情報、指示・制限、全身状態を確認します。その後、患者さんの困りごとと実際の動作を観察し、必要な身体機能評価を選びます。ROMやMMTから一律に始める必要はありません。

初日にすべての評価を終わらせる必要がありますか？

すべてを終える必要はありません。安全性、主な介助量、優先する生活課題、主要因、当面の方針が決まれば、詳細評価は次回以降へ分けられます。未評価の理由と実施予定を記録してください。

ROMやMMTはどこまで測ればよいですか？

困っている動作に影響する部位を優先します。全身を一律に測定するのではなく、観察から立てた仮説を確認するために必要な範囲を選びます。

問題点をうまく書けません。

「所見により、どの活動で、どのような制限が生じているか」の順に書きます。例えば「膝伸展筋力低下により立ち上がり後半で膝折れが生じ、軽介助を要する」とすると、介入対象が明確になります。

初期評価の記録はSOAPでなければいけませんか？

SOAPは記録を整理する方法の一つです。施設の記録様式に従い、主訴、客観的事実、解釈、計画が読み手に伝わるように記載します。SOAPの詳しい書き分けは既存の専門記事で確認してください。

標準化された評価尺度は必ず使うべきですか？

評価目的に合う場合は活用しますが、尺度を増やすこと自体が目的ではありません。今回変えたい活動を決め、主役となる指標を一つ選び、必要な補助評価を追加すると整理しやすくなります。

次の一手｜初期評価は「次に何をするか」まで決める

理学療法士の初期評価では、評価項目を多く実施することより、情報をどの順番で集め、どのように解釈するかが重要です。情報収集とリスク確認を行い、観察から仮説を立て、必要な身体機能と基本動作・ADLを評価します。

その後、評価結果を生活上の問題、目標、初回介入、再評価へつなげます。初日にすべてを完了させる必要はありません。患者さんにとって優先度が高く、次の判断に必要な情報から集めてください。

病期に合った初期評価の確認項目を整理する

急性期・回復期・療養病棟の評価シートや臨床ツールは、現場ツール集から確認できます。

理学療法士の評価シート・現場ツール集を見る

参考文献

  1. American Physical Therapy Association. Guide to Physical Therapist Practice.
  2. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health（ICF）.
  3. 日本理学療法士協会．理学療法に関する資料・ガイドライン.

本記事は、理学療法士が初期評価を進める際の一般的な考え方を整理したものです。個別患者の評価・介入は、医師の指示、病態、所属施設の基準、多職種の評価を踏まえて実施してください。

著者情報

rehabilikunblog編集部

臨床で働く理学療法士が、新人PTでも実践しやすい評価の進め方、記録、リスク管理、目標設定を整理しています。評価項目を増やすことより、臨床判断と次の介入につながる情報を残すことを重視しています。