注意障害ドリルは「どの条件でどう崩れたか」を生活場面まで追う
注意障害のドリルでは、持続注意・選択注意・転換注意・分配注意のどれかに患者を当てはめて課題を選ぶだけでは不十分です。まず生活上の困りごとを確認し、注意のどの側面が関与していそうか仮説を立て、課題中の見落とし・誤反応・再指示・速度・疲労・手がかりへの反応を観察します。
本記事ではOT向けに、注意障害が疑われる患者へ課題を使うときの考え方を、生活上の困りごと → 注意の仮説 → 課題条件 → 過程の観察 → ADL・IADLで再確認の順に整理します。机上課題の成績だけで終わらせず、次の評価・支援へつなげることが目的です。
まず生活上の困りごとから課題を選ぶ
課題選択の入口は、注意機能の名称ではなく患者が実際に困っている場面です。国立障害者リハビリテーションセンターでも、高次脳機能障害の評価では生活・仕事の場から情報を集め、検査や課題、環境条件を含めて総合的に判断することが示されています。1
たとえば「見落としが多い」という所見だけでは、選択注意の問題とは決められません。疲労で終盤だけ増えるのか、周囲の刺激が増えたときに増えるのか、一側に偏るのか、複数工程になると増えるのかによって、次に確認したい内容が変わります。
| 生活上の困りごと | 考える仮説 | 課題で変える条件 | 課題中に見ること | 生活場面で再確認 |
|---|---|---|---|---|
| 作業が途中で止まる | 持続注意、疲労、覚醒など | 実施時間、休憩、時間帯 | どの時点から速度・正確性が変化するか | 食事、整容、書類作業などの継続 |
| 周囲に気を取られて抜けが増える | 選択注意、環境刺激の影響など | 雑音、人の出入り、提示刺激量 | 見落とし、誤反応、中断、再指示 | 病棟、食堂、会話中の作業 |
| 予定やルールが変わると止まる | 転換注意、遂行機能など | 切り替えの有無、予告、手がかり | 切り替え後の停止、旧ルールの持続、自己修正 | 更衣、家事、予定変更への対応 |
| 会話しながらの作業でミスが増える | 分配注意、処理速度など | 副課題、刺激量、作業速度 | 主課題・副課題のどちらが崩れるか | 移動中の会話、買い物、複数工程の作業 |
この対応は診断表ではありません。生活上の問題から「次に何を確かめるか」を整理するための仮説として使います。
持続・選択・転換・分配は「仮説を整理する軸」として使う
4つの注意機能は課題選択を整理するうえで有用ですが、患者を1種類へ分類するためのものではありません。実際の活動では複数の注意機能が同時に関与し、記憶、遂行機能、半側空間無視、失語、視覚・聴覚などの影響が重なることもあります。
| 注意の側面 | 捉え方 | 課題・活動で見たい反応 |
|---|---|---|
| 持続注意 | 一定時間、必要な対象へ注意を保つ | 時間経過による見落とし、速度低下、中断、疲労 |
| 選択注意 | 複数の刺激から必要な情報へ注意を向ける | 妨害刺激による誤反応、見落とし、注意の逸れ |
| 転換注意 | 状況やルールに応じて注意対象を切り替える | 切り替え後の停止、旧ルールの持続、再指示の必要性 |
| 分配注意 | 複数の情報・課題へ注意を配る | 同時課題でどちらの成績・安全性が変化するか |
「持続注意が低下しているから持続注意課題を行う」と直結させるより、どの生活場面で問題があり、どの条件を変えると反応が変化するかまで確認すると、支援につながる情報が増えます。
注意障害ドリルは「何を見るための課題か」で選ぶ
ドリル名ではなく、課題によって何を観察したいのかを先に決めます。机上課題や認知課題は、特定の条件をそろえて反応を観察しやすい一方、課題成績がそのまま日常生活能力を表すわけではありません。
INCOG 2.0では、外傷性脳損傷後の注意障害について、日常活動に即した課題や環境調整、メタ認知的な方略が重視されています。また、文脈から切り離された注意課題のみを反復する方法については、生活への般化という点で慎重な位置づけです。3
| 課題例 | 主に確認したいこと | 条件の変え方 | 注意点 |
|---|---|---|---|
| 視覚探索・キャンセレーション | 探索の抜け、持続性、刺激への選択 | 刺激数、配置、時間、妨害刺激 | 一側への偏りがあればUSNや視野の影響も確認する |
| ターゲット選択課題 | 必要刺激と不要刺激の選別 | 刺激の類似性、背景刺激、提示速度 | 視覚・聴覚機能や課題理解の影響を確認する |
| ルール切り替え課題 | 切り替え前後の反応変化 | 切り替え回数、予告、手がかり | 遂行機能や記憶の影響も考える |
| 二重課題 | 複数課題を同時に行ったときの変化 | 主課題、副課題、速度、環境刺激 | 安全性を優先し、主課題と副課題の両方を観察する |
| 実生活に近い作業 | 実際の工程で注意の問題がどう表れるか | 物品数、工程数、割り込み、環境 | 患者にとって意味のある活動を選び、遂行全体から解釈する |
課題を増やすこと自体が目的ではありません。同じようなエラーでも、時間、環境刺激、切り替え、同時課題などの条件によって変化するかを見ることで、次に必要な評価や支援を絞りやすくなります。
正答率だけでなく「課題中の過程」を観察する
注意障害ドリルで重要なのは、最終的に何問正解したかだけでなく、課題をどのように遂行したかです。同じ正答率でも、自力で安定して遂行した場合と、頻回の再指示を必要とした場合では意味が異なります。
| 観察項目 | 確認すること | 次の評価につながる例 |
|---|---|---|
| 見落とし | 頻度、位置、時間経過による変化 | 探索方法、USN、視覚機能、疲労を確認する |
| 誤反応 | 不要刺激への反応、ルールからの逸脱 | 刺激選択、課題理解、抑制・遂行機能を確認する |
| 再指示 | 何回必要か、どの内容で必要か | 注意だけでなく理解・記憶の影響を確認する |
| 速度 | 全体的な遅さか、途中から遅くなるか | 処理速度、疲労、慎重さとの関係を見る |
| 自己修正 | 誤りに気づけるか、修正できるか | 自己認識や遂行機能も含めて考える |
| 疲労・時間経過 | 開始時と終盤で反応が変わるか | 休憩、時間帯、睡眠・覚醒などを確認する |
| 手がかりへの反応 | 口頭・視覚・環境調整のどれで変化するか | 実生活で使える支援方法を検討する |
| 環境刺激 | 静かな環境と刺激の多い環境で差があるか | 病棟・家庭・職場の環境調整へつなげる |
課題条件は患者の反応に合わせて調整する
注意障害ドリルに一律の「易・中・難」や固定の進級時間を設定する必要はありません。患者の目標と反応に合わせて、時間、刺激量、環境、手がかり、同時課題などを調整します。
条件変更の効果を比較したい場合は、可能な範囲で他の条件をそろえておくと、「何を変えたことで反応が変化したか」を考えやすくなります。ただし、実生活では複数条件が同時に変化するため、机上課題だけで結論を出さないことが重要です。
| 条件 | 負荷を軽くする例 | 負荷を加える例 | 観察すること |
|---|---|---|---|
| 実施時間 | 短く区切る、休憩を入れる | 継続時間を延ばす | 時間経過でエラーや速度がどう変わるか |
| 刺激量 | 提示情報を減らす | 対象・妨害刺激を増やす | 見落とし・誤反応の変化 |
| 環境 | 静かな場所で行う | 生活場面に近い刺激を加える | 周囲の刺激による中断・逸脱 |
| 手がかり | 視覚・口頭手がかりを増やす | 必要に応じて支援を減らす | どの支援で遂行が改善するか |
| 課題数 | 単一の作業へ集中する | 複数情報や同時課題を加える | 主課題・副課題のどこが変化するか |
| 工程 | 工程を減らし、順序を明示する | 実生活に近い複数工程へ広げる | どの工程から抜けや混乱が生じるか |
国立障害者リハビリテーションセンターでも、高次脳機能障害への訓練は評価に基づいて目標を設定し、日常生活・職場・学校などの実生活に即した課題へつなげながら、必要に応じて環境調整や代償手段を組み合わせることが示されています。2
机上課題の反応をADL・IADLへ戻して確認する
ドリルで成績が改善しても、それだけで日常生活へ般化したとは判断しません。課題で見つかった特徴を、患者が実際に困っているADL・IADLへ戻して確認します。
| ドリルで見られた反応 | 生活場面で確認する例 | 見るポイント |
|---|---|---|
| 時間経過で見落としが増える | 食事、整容、書類作業 | 終盤で抜けや中断が増えるか |
| 雑音が加わると誤反応が増える | 食堂、病棟、複数人での会話場面 | 環境刺激によって遂行が変わるか |
| 切り替え後に前のルールが残る | 更衣、片付け、予定変更を伴う作業 | 次の工程へ移れるか、手がかりで変化するか |
| 同時課題で主課題が崩れる | 移動中の会話、買い物、家事 | 安全性や作業の抜けが増えないか |
| 視覚手がかりで遂行が改善する | 手順表、物品配置、チェック表を使う作業 | 同じ支援が生活場面でも有効か |
OTでは「検査で何点だったか」に加えて、どの活動の、どの工程で、どの条件になると問題が表れ、どの支援で変化したかを共有すると、環境調整やチーム内の対応へつなげやすくなります。
注意障害と決める前に、注意へ影響する要因を確認する
課題中の見落としや中断を、すべて注意障害だけで説明しないことが重要です。INCOG 2.0では、注意へ影響する要因として視覚・聴覚、疲労、睡眠・覚醒、痛み、心理面、薬剤などを確認することが推奨されています。3
- 覚醒・眠気：課題へ十分に参加できる状態か
- 疲労：開始時と終盤で反応が変わっていないか
- 睡眠：睡眠不足や昼夜リズムの影響がないか
- 痛み・身体的不快感：課題への集中を妨げていないか
- 視覚・聴覚：刺激そのものを適切に入力できているか
- 薬剤：眠気など認知活動へ影響し得る変化がないか
- 言語理解・記憶：指示を理解・保持できているか
- 半側空間無視：見落としに空間的な偏りがないか
- 遂行機能：開始、計画、切り替え、確認の問題が重なっていないか
注意障害だけで説明しにくい場合は、高次脳機能障害のOT評価で、USN・注意・遂行機能や前提条件を含めて評価全体を整理してください。
記録は「結果・条件・過程・生活場面」を残す
記録の目的は、ドリルを実施した事実を残すことではなく、次の評価・支援へ再利用できる情報を残すことです。正答率だけではなく、実施条件、過程所見、手がかりへの反応、生活場面との関係まで記載します。
| 記録項目 | 記載する内容 |
|---|---|
| 生活上の課題 | 何に困っており、今回何を確認したのか |
| 課題・条件 | 課題内容、実施時間、環境、刺激量、手がかりなど |
| 結果 | 正答、見落とし、誤反応など確認できた結果 |
| 過程所見 | 速度、再指示、自己修正、疲労、時間経過による変化 |
| 支援への反応 | 視覚・口頭手がかり、環境調整などで何が変わったか |
| 生活場面との対応 | ADL・IADLで同様の問題があるか、次に何を確認するか |
記録例
視覚探索課題を実施。開始時は見落とし少ないが、時間経過とともに探索速度低下・見落とし増加あり。短い休憩後は改善。病棟での整容動作でも終盤に工程の抜けがみられるため、疲労・持続注意の影響を含めて次回再確認する。
「持続注意障害あり」と機能名だけで終えるより、観察した事実と解釈を分けて残すと、他職種や次回担当者も同じ所見を確認しやすくなります。
注意障害ドリルで避けたい4つの進め方
注意障害ドリルでは、課題を難しくすることより、得られた反応を正しく解釈することが重要です。特に次の4点には注意します。
| 避けたい進め方 | 問題点 | 見直し方 |
|---|---|---|
| 4分類のどれか1つに決めつける | 複数機能や他の障害が重なる可能性を見落とす | 分類は仮説整理に使い、条件差や生活場面で検証する |
| 正答率だけで難易度を上げる | 再指示、疲労、速度低下などが見えなくなる | 結果と過程を合わせて評価する |
| 机上課題だけで効果を判断する | 生活場面で同じ変化が得られるとは限らない | ADL・IADLへ戻して確認する |
| 見落としや中断をすべて注意障害とする | 疲労、感覚、USN、言語・記憶・遂行機能などを見逃す | 注意へ影響する前提条件と併存症状を確認する |
注意障害ドリルは「課題をする」から「反応を生活へつなげる」へ
注意障害のリハビリテーションでは、ドリルの種類を増やすことよりも、生活上の困りごとから仮説を立て、条件を設定し、課題中の反応を観察して、ADL・IADLへ戻して確認することが重要です。
持続注意・選択注意・転換注意・分配注意は、患者を固定的に分類するものではなく、観察結果を整理するための視点として使います。正答率だけでなく、見落とし、誤反応、再指示、速度、疲労、手がかり、環境条件まで見ることで、次に何を評価し、どのような支援を試すかを決めやすくなります。
参考文献
- 国立障害者リハビリテーションセンター. 高次脳機能障害の評価. 公式ページ.
- 国立障害者リハビリテーションセンター. 高次脳機能障害の標準的リハビリテーションプログラム：訓練を行う. 公式ページ.
- Ponsford J, Velikonja D, Janzen S, et al. INCOG 2.0 Guidelines for Cognitive Rehabilitation Following Traumatic Brain Injury, Part II: Attention and Information Processing Speed. J Head Trauma Rehabil. 2023;38(1):38-51. PubMed. doi:10.1097/HTR.0000000000000839.
- Cicerone KD, Goldin Y, Ganci K, et al. Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Systematic Review of the Literature From 2009 Through 2014. Arch Phys Med Rehabil. 2019;100(8):1515-1533. PubMed. doi:10.1016/j.apmr.2019.02.011.
- Loetscher T, Lincoln NB. Cognitive rehabilitation for attention deficits following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019(11):CD002842. doi:10.1002/14651858.CD002842.pub3.
著者情報
rehabilikun（理学療法士）
rehabilikun blogを2022年4月に開設。急性期・回復期・療養病棟、介護福祉施設、訪問リハビリテーションでの臨床経験をもとに、理学療法評価、臨床手順、記録用紙、医療制度など、医療従事者の実務に役立つ情報を発信しています。
現在は療養病院に勤務し、脳卒中、褥瘡・創傷ケア、リハビリテーション栄養、呼吸リハビリテーションを中心に臨床・教育活動を行っています。
保有資格
- 脳卒中認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター2級
