医療保険リハと介護保険リハの併用・移行｜同一疾患と 13 単位の考え方

医療保険リハと介護保険リハの移行は「同一疾患」と「生活期の支援」で整理します

医療保険リハと介護保険リハの関係は、PT / OT / ST が外来・退院支援・訪問連携で迷いやすい制度テーマです。特に、標準的算定日数を超えた患者、要介護・要支援認定を受けた患者、外来リハから通所リハ・訪問リハへ移る患者では、「医療保険で続けられるのか」「介護保険へ移行すべきか」「同じ疾患で併用できるのか」を整理する必要があります。

この記事では、令和 8 年度改定時点の公式資料と介護保険 Q&A をもとに、医療保険リハと介護保険リハの違い、併用・移行で見るポイント、標準的算定日数と月 13 単位、患者説明、情報提供、記録例を整理します。まず疾患別リハの全体像を確認したい場合は、疾患別リハビリテーション料の 5 区分 もあわせて確認してください。

医療保険リハと介護保険リハの違い

医療保険リハは、疾患や手術、急性増悪などを起点に、医学的な治療・機能回復を目的として実施されるリハビリテーションです。代表例として、心大血管疾患、脳血管疾患等、廃用症候群、運動器、呼吸器の疾患別リハビリテーション料があります。

一方、介護保険リハは、要介護・要支援認定を受けた利用者に対して、生活機能、活動、参加、在宅生活の継続を支援するリハビリテーションです。通所リハビリテーション、訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、介護予防訪問リハビリテーションなどが主な受け皿になります。

併用可否は「同一疾患等か」でまず考える

医療保険リハと介護保険リハで最初に確認したいのは、同一疾患等に対するリハビリテーションかどうかです。介護保険におけるリハビリテーションへ移行した日以降は、同一疾患等に係る医療保険の疾患別リハビリテーション料は算定できない整理が示されています。

ここでいう介護保険におけるリハビリテーションには、通所リハビリテーションや介護予防通所リハビリテーションが含まれます。通所リハ側でリハビリテーションマネジメント加算や短期集中個別リハビリテーション実施加算を算定していない場合でも、介護保険リハを受けているものとして扱う点に注意が必要です。

標準的算定日数を超えたら月 13 単位と介護保険移行を確認する

疾患別リハビリテーション料には、心大血管疾患 150 日、脳血管疾患等 180 日、廃用症候群 120 日、運動器 150 日、呼吸器 90 日などの標準的算定日数があります。標準的算定日数を超えた場合は、原則として月 13 単位を上限に算定できる整理があります。

ただし、標準的算定日数を超えた外来患者では、単に「13 単位で続ける」だけでなく、介護保険によるリハビリテーションの適用があるかを評価し、患者の希望に基づいて介護保険サービスを受けるために必要な支援を行うことが重要です。PT / OT / ST は、医学的必要性、改善見込み、生活課題、介護認定の有無をセットで確認します。

介護保険リハへ移行を検討するタイミング

介護保険リハへの移行は、標準的算定日数を超えた日だけで急に考えるものではありません。退院前、外来リハ継続中、要介護認定の申請中、生活課題が明確になった時点で、早めに移行の見通しを共有しておくことが大切です。

特に、医療保険リハで身体機能は改善してきたものの、屋外歩行、家事、復職、外出、転倒予防、介助量軽減などの生活課題が残る場合は、介護保険リハや地域サービスとの接続を検討します。移行は「医療リハの終了」ではなく、支援の場を生活期へ移すプロセスとして説明すると伝わりやすくなります。

情報提供では BI・FIM・生活目標をつなぐ

医療保険から介護保険のリハビリテーションへ移行する利用者については、一定の様式による情報提供が介護保険側のリハビリテーション計画書として扱われる場合があります。介護保険最新情報の Q&A では、ADL 評価項目の Barthel Index について、情報提供を行う医師と受ける医師の事前合意がある場合、FIM で代替できるとされています。

情報提供では、点数や単位数だけでなく、病前 ADL、退院時 ADL、FIM / BI、リスク、介助方法、生活課題、本人・家族の希望、医療機関でのリハ目標を整理します。介護保険側がすぐに支援を始められるよう、評価結果を「生活で何に困るか」に変換して渡すことが重要です。

患者説明では「医療で見られない」ではなく「生活期へ支援をつなぐ」と伝える

医療保険リハから介護保険リハへの移行では、患者が「リハビリを切られる」と受け取ってしまうことがあります。説明では、医療保険リハの標準的算定日数、月 13 単位、介護保険サービスの選択肢、自己負担、通所・訪問の違いを、患者の生活目標に沿って伝えることが大切です。

特に外来リハを長く続けている患者では、医療機関への信頼や安心感が強い一方で、生活場面の課題は通所リハや訪問リハの方が扱いやすい場合があります。「病院でのリハが終わる」ではなく、「生活の場で続けるために支援を切り替える」と説明すると、移行の抵抗感を減らしやすくなります。

現場の詰まりどころ：同一疾患・同一月・情報提供で迷う

医療保険リハと介護保険リハの移行でよくある詰まりは、「介護保険を持っているか」だけで判断してしまうことです。実際には、同一疾患等に対するリハか、標準的算定日数内か超過後か、介護保険リハをすでに利用しているか、別疾患の医学的リハが必要かを分けて確認します。

また、移行時の情報提供が不十分だと、介護保険側で目標設定やリスク管理をやり直すことになります。PT / OT / ST は、医療機関での評価をそのまま渡すだけでなく、生活目標、介助量、家屋環境、家族支援、本人の希望まで含めて共有すると、移行後のリハがつながりやすくなります。

5 分確認フロー：医療保険リハから介護保険リハへ移る前に見る順番

医療保険リハから介護保険リハへの移行は、制度名だけで判断せず、同一疾患等、標準的算定日数、介護保険リハの利用状況、医学的必要性、本人希望を順番に確認します。特に、外来リハを継続している患者では、医事課・療法士・医師・ケアマネで認識をそろえることが重要です。

以下の順番で確認すると、医療保険で継続すべきケースと、介護保険リハへ移行した方がよいケースを整理しやすくなります。

記録例：外来運動器リハから通所リハへ移行を検討する場合

たとえば、運動器リハビリテーション料で外来リハを継続していた要介護認定ありの患者では、標準的算定日数、改善度、疼痛、歩行能力、生活課題、通所リハ利用の希望を整理します。疼痛や可動域の医学的治療が主課題なのか、屋外歩行、家事、活動量維持など生活期の課題が主になっているのかを分けて記録します。

移行を検討する場合は、医師の判断、療法士の評価、患者・家族の希望、ケアマネへの情報提供をそろえます。通所リハ側へは、単に「運動器リハ終了」と伝えるのではなく、現在の ADL、リスク、生活目標、継続してほしい練習内容を明確に渡すことが重要です。

よくある質問

各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。

次の一手

医療保険リハと介護保険リハの移行を整理したら、まず 標準的算定日数と 13 単位の考え方 を確認し、どの時点で介護保険リハの適用評価が必要になるかを把握してください。疾患別リハの対象区分から確認したい場合は、疾患別リハビリテーション料の 5 区分 が親記事になります。

外来リハで運用する場合は、医師診察、実施計画書、療法士の観察記録が重要です。外来での算定整理は、外来リハビリテーション診療料 1・2 の違い もあわせて確認すると、制度全体のつながりが見えやすくなります。

参考文献

1. 厚生労働省. 令和 8 年度診療報酬改定について. 2026.
2. 厚生労働省. 保険診療の理解のために. 2026.
3. 厚生労働省. 介護保険最新情報 Vol.1225「令和 6 年度介護報酬改定に関する Q&A（Vol.1）」. 2024.
4. 厚生労働省. 介護保険最新情報 Vol.948「令和 3 年度介護報酬改定に関する Q&A（Vol.2）」. 2021.

著者情報