土肥・アンダーソンの基準｜リハビリ中止・再開判断【PDF】

土肥・アンダーソンの基準は歴史的な3区分で判断します

土肥・アンダーソンの基準として一般に知られる土肥変法は、運動療法を①行わない、②途中で中止する、③いったん中止して回復後に再開するの3区分で整理した安全管理基準です。一方、安静時脈拍40回/分以下、収縮期血圧70mmHg以下、体温38℃以上、SpO₂ 90％以下などを含む4区分は、後に日本リハビリテーション医学会の公開資料へ掲載された基準です。

両者は重なる項目が多いものの、区分数や数値、位置づけが同じではありません。本記事では、土肥変法の3区分と日本リハ医学会資料の4区分を分けたうえで、開始見合わせ・即時中止・休息後再開の判断、β遮断薬・心房細動・SpO₂低下への対応、報告・記録方法を解説します。

土肥変法と日本リハ医学会資料では区分数と数値が異なります

土肥・アンダーソン基準を正しく使うには、どの資料に記載された項目なのかを確認する必要があります。1976年の土肥変法は3区分ですが、日本リハ医学会の後年の公開資料では「その他の注意が必要な場合」を加えた4区分になっています。

日本リハ医学会が公開している「リハビリテーション医療における安全管理・推進のためのガイドライン（案）」は、2005年に作成された公開資料です。現在、同学会は2018年刊行の「リハビリテーション医療における安全管理・推進のためのガイドライン 第2版」を公式ガイドラインとして案内しています。

土肥変法は「行わない・中止・休息後再開」の3区分です

1976年の土肥論文をもとに一般に引用される土肥変法では、開始前から運動を避ける状態、運動中に中止する状態、一時中断後に再開を検討できる状態を分けています。以下は歴史的基準の整理であり、現代の診療にそのまま一律適用するものではありません。

運動を行わないほうがよい場合

該当した場合は、運動を開始せず、測定時の体位、安静時間、症状、直前の活動や処置を確認します。胸痛、意識変容、重度の呼吸困難など緊急性の高い症状がある場合は、数値の再確認よりも安全確保と応援要請を優先してください。

途中で運動を中止する場合

途中中止に該当した場合は、運動を直ちに止め、安全な姿勢を確保します。意識、呼吸、脈拍、血圧、SpO₂などを再確認し、症状と回復経過に応じて医師・看護師へ報告します。

いったん中止し、回復を待って再開する場合

日本リハ医学会の公開資料では4区分で整理されています

日本リハビリテーション医学会の公開資料では、土肥変法と重なる項目に徐脈、低血圧、体温、SpO₂、全身状態などを加え、4区分で整理しています。以下の数値表は同学会の旧公開資料に基づくものであり、現在の個別指示や施設基準を置き換えるものではありません。

積極的なリハを実施しない場合

該当した場合は「リハ中止」とだけ記録せず、測定時の体位、安静時間、酸素投与条件、自覚症状、直前の処置や活動を確認します。積極的な運動負荷を見合わせ、必要に応じて医師または看護師へ報告してください。

途中でリハを中止する場合

該当した場合は、運動を直ちに止め、転倒・転落を防げる姿勢を確保します。その後に意識、呼吸、脈拍、血圧、SpO₂、不整脈、症状の推移を確認し、施設の報告・急変対応手順に従います。

いったん中止し、回復を待って再開する場合

公開資料では、1分間に10回以上の期外収縮が「回復を待って再開」の区分に記載されています。一方、同じ資料の途中中止区分には「運動により不整脈が増加した場合」が含まれます。不整脈の種類、連続性、自覚症状、血圧、意識状態、既往、主治医の指示を確認し、回数だけを根拠に自動的に再開しないことが重要です。

その他の注意が必要な場合

これらは単一の数値では判断しにくい項目です。前日までの体重、浮腫、食事・水分摂取量、排泄、喀痰、呼吸状態、活動量と比較し、原因を確認したうえで負荷量の調整や実施見合わせを検討します。

中止・休息・継続は「症状→変化→回復→報告」で判断します

基準を臨床で使うときは、絶対値だけでなく、症状、ベースラインからの変化、休息後の回復を同じ順序で確認すると判断を共有しやすくなります。

1. 症状：胸痛、呼吸困難、めまい、嘔気、冷汗、強い疲労感、動悸、意識変容がないか確認する
2. 変化：運動前からの脈拍、血圧、呼吸数、SpO₂、不整脈の変化を確認する
3. 回復：運動を中断し、症状とバイタルサインが安静時の状態へ戻るか確認する
4. 報告：何をしているときに、どのような変化が起き、どの程度回復したかを共有する

実施前は測定条件と患者ごとのベースラインをそろえます

同じ患者でも、体位、安静時間、酸素条件、測定機器が異なれば数値は変化します。開始前は、前回値や平常値と比較できる条件をそろえることが重要です。

• 体位：臥位、座位、立位のどの状態で測定したか記録する
• 安静時間：体位変換や移動の直後を避け、状態が落ち着いてから測定する
• 酸素条件：室内気か酸素投与中か、デバイスと流量、通常の目標値を確認する
• 脈拍：回数だけでなく、規則性、脈拍欠損、モニター表示との違いを確認する
• 症状：胸部症状、息切れ、動悸、めまい、冷汗、嘔気、倦怠感を確認する
• 経時変化：当日の値だけでなく、前回値、平常値、直前の処置や活動と比較する
• 個別指示：主治医が設定した目標SpO₂、運動上限、禁忌、中止条件を確認する

血圧測定の条件と記録方法は、リハ前後の血圧チェック手順で詳しく解説しています。

β遮断薬・心房細動・SpO₂低下は単一の数値で判断しません

薬剤、不整脈、呼吸器疾患の影響がある患者では、一般的な心拍反応やSpO₂の変化だけで負荷を判断すると、過小評価または過大評価につながります。

β遮断薬を使用している場合

β遮断薬の影響により、運動負荷を上げても心拍数が上がりにくい場合があります。心拍数だけを運動強度の指標にせず、RPE、息切れ、胸部症状、血圧、SpO₂、運動時間、動作の質を組み合わせて評価します。

心拍数が基準値へ達していないことは、安全に継続できることを意味しません。症状や血圧反応、会話のしやすさ、顔色、回復時間も確認してください。

心房細動がある場合

心房細動では脈拍が不規則になり、短時間の測定では回数や変化を正確に捉えにくい場合があります。可能な範囲で十分な測定時間を確保し、著しい徐脈・頻脈、脈拍欠損、運動による不整脈の増加、自覚症状、血圧、意識状態を確認します。

期外収縮の回数だけでなく、新たに出現した不整脈か、連続しているか、症状や循環動態の変化を伴うかを確認し、判断に迷う場合は再開せず報告を優先します。

SpO₂が低下した場合

SpO₂は、測定部位の冷感、体動、プローブのずれ、末梢循環不良、マニキュア、測定機器の状態などでも変動します。低値を認めた場合は患者の呼吸状態を優先して確認し、波形や脈拍表示、測定部位、酸素投与条件を再確認します。

日本リハ医学会の公開資料では、安静時SpO₂ 90％以下が「積極的なリハを実施しない場合」に含まれます。ただし、基礎疾患や主治医の指示によって目標値が個別設定されている場合があります。一律に酸素流量を変更せず、処方内容と施設プロトコルを優先してください。

SpO₂低下へ「2分休めば再開できる」という条件を機械的に適用してはいけません。低下の程度、持続時間、呼吸困難、呼吸数、意識状態、酸素条件、回復経過を確認して判断します。

よくある失敗は、出典の混同と回復経過の記録不足です

リハビリ中止・再開判断の記録シートPDF

配布用PDFは、土肥変法と日本リハ医学会資料を混同しないよう、参照した基準を分けて記録できるA4縦1ページの様式です。開始前の測定条件、実施内容、症状出現時の数値、休息後の回復、SBAR、次回の再開条件まで1枚にまとめられます。

記録シートの使い方

1. 患者固有の主治医指示、目標SpO₂、運動上限、酸素条件を記録する
2. 開始前の体位、安静時間、BP、HR、SpO₂、自覚症状を記録する
3. 実施した活動、姿勢、距離、時間、抵抗、速度などの負荷条件を記録する
4. 変化が出現した時点の症状とバイタルサインを記録する
5. 中断後の再測定値と回復経過を記録する
6. 開始見合わせ、即時中止、一時中断、条件付き再開、再開せず報告から対応を選ぶ
7. 参照した基準と直接の判断根拠を分けて記録する
8. 報告内容と次回の再開条件を記録する

この記録シートは基準値を丸暗記するための一覧ではありません。どの条件で変化が起こり、どのように回復し、何を根拠に次の対応を決めたかを残すための用紙です。

中止後は「何をして、何が起き、どう回復したか」を報告します

中止判断を次回へつなげるには、中止した事実だけでなく、負荷条件、症状、数値の推移、回復経過を残す必要があります。SBARを使う場合は、以下の情報を簡潔に整理します。

急変時は記録よりも安全確保と応援要請を優先します。意識障害、強い胸痛、重度の呼吸困難、急激な循環動態の悪化などを認めた場合は、施設の急変対応手順に従ってください。

よくある質問

次の一手

土肥・アンダーソンの基準を確認したあとは、基準値へ達していない境界例を「継続・軽負荷・経過観察・中止」のどこへ分類するか整理すると、実際の臨床判断につなげやすくなります。

• リハビリ中止・軽負荷・経過観察の考え方を確認する

参考文献

1. Anderson AD. The use of the heart rate as a monitoring device in an ambulation program: a progress report. Arch Phys Med Rehabil. 1964;45:140-146. PubMed
2. 土肥豊．脳卒中リハビリテーション―リスクとその対策．medicina．1976；13：1068-1069．国立国会図書館サーチ
3. 日本リハビリテーション医学会．リハビリテーション医療における安全管理・推進のためのガイドライン（案）．PDF
4. 日本リハビリテーション医学会リハビリテーション医療における安全管理・推進のためのガイドライン策定委員会，編．リハビリテーション医療における安全管理・推進のためのガイドライン 第2版．東京：診断と治療社；2018．日本リハビリテーション医学会
5. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;128(8):873-934. doi:10.1161/CIR.0b013e31829b5b44. PubMed

著者情報