褥瘡の診療計画書の書き方｜最小セットと記載例

褥瘡の診療計画書｜「迷わず埋まる」最小セットと書き方

褥瘡の診療計画書は、様式を埋めるだけでなく「誰が・いつまでに・何を変えるか」を多職種で共有するための“運用の紙”です。書く量を増やすより、評価→対策→再評価の流れが一筆で追える形に整えると、カンファや申し送りが一気にラクになります。

この記事では、現場で使いやすい A4 1 枚の記録用ひな形と、埋まりにくい欄が埋まる考え方をセットでまとめます。関連：評価の全体像（リスク評価の整理）を先に確認したい場合は評価ハブもどうぞ。

褥瘡対応は「標準化（誰でも同じように書ける）」で差がつきます。現場の型づくりを短時間で整理したい方はこちら。 評価 → 記録 → 再評価の流れを 3 分で整理する

下のボタンから、印刷してそのまま使える A4 1 枚の診療計画書（記録用ひな形）を開けます。病棟・回復期・施設で共通運用しやすいよう、余白と記入欄を広めに確保しています。

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埋まりにくいのは、最初から “対策” を書こうとするパターンです。おすすめは ①スクリーニング → ②褥瘡の状態（あれば） → ③具体策 → ④再評価 の順番。先に「いま何が起きているか」を短く押さえると、対策欄が自然に埋まります。

特に 1 枚運用では、文章を長くするより頻度・条件・担当をそろえる方が伝達ミスが減ります（例：2 時間毎、30°側臥位、夜勤帯も含む、など）。

褥瘡診療計画書：埋まりにくい欄の埋め方（最小セット）
欄	最小で書くこと	よくある失敗	すぐ効く対策
日常生活自立度・危険因子	寝たきり度、体位変換、除圧、皮膚湿潤、栄養、骨突出・拘縮	「低栄養あり」など抽象語だけで終わる	“観察で言える事実”を 1 つ入れる（例：摂取量 6 割、尿失禁あり等）
褥瘡の状態（あれば）	部位、深さ、サイズ（ L × W ）、ポケット、滲出液、局所所見	局所所見が空欄で、判断材料が残らない	“壊死/肉芽/周囲皮膚/疼痛”を 1 語ずつでも良いので埋める
具体策（方法・頻度・目標）	体圧分散、体位変換、シーティング、スキンケア、離床、栄養	方法だけで頻度や担当が抜ける	「誰が」「何時間/何回」「いつ再評価」をセットで書く
再評価・署名	再評価予定日、カンファ日、変更点（要点）	再評価日が未記載で、計画が回らない	“次のカンファ”に合わせて日付を先に入れる

褥瘡の予防では、スキンケアだけでなく体圧・湿潤・栄養・活動が同時に絡みます。計画書は「原因の当たり」をつける工程なので、ここでの書き漏れが後工程の漏れにつながります。

局所所見は長文にしなくて OK です。重要なのは、次の介入（ドレッシング・除圧・体位・疼痛）に直結する語を残すこと。目安は次の 4 つです。

ここが詰まると、計画書が「書いたけど回らない」状態になります。ありがちな失敗を先に潰しておくと、回診・カンファ・申し送りが安定します。

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診療計画書は「いつ」作って、どれくらいの頻度で見直しますか？

現場では「入院/入所直後に作成 → カンファに合わせて更新」が運用しやすいです。最初に再評価予定日を入れておくと、更新がルーチン化します。褥瘡の状態や除圧方法が変わったときは、予定日前でも要点だけ更新して共有するのがおすすめです。

褥瘡が「ない」人にも、この計画書は使いますか？

使えます。褥瘡がない場合は、スクリーニング欄（危険因子）と対策欄（予防策）を中心に運用すると、予防の抜けが減ります。特に体位変換・除圧・湿潤対策・栄養は、褥瘡ができる前に型を作るほど効果が出ます。

局所所見が書けない（自信がない）ときはどうすれば？

最初は “観察できる事実” に寄せて短く残すのが安全です。例：滲出液が多い/少ない、周囲皮膚が発赤している、体位変換時に痛みがある、など。評価語を増やすより、同じ条件で観察できる形に整える方が再評価で役に立ちます。

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