訪問リハ報告書の書き方｜医師・ケアマネに伝わる記載例【Excel・PDF】

訪問リハ報告書は「変化→生活→共有→次の方針」で書きます

訪問リハの報告書は、実施した訓練を並べる書類ではありません。読み手が知りたいのは、前回から何が変わり、その変化が生活にどう影響し、次に何を判断・調整すればよいかです。医師には医学的な変化や負荷への反応、ケアマネジャーにはADLや介助量、生活環境など、相手が次の判断に使える情報へ整理すると伝わりやすくなります。

本記事では、訪問リハ報告書を「前回からの変化→生活への影響→共有・相談→次の方針」の4ステップで整理します。制度上の医師への報告と、事業所で運用する定期報告書を混同しないことも重要です。

記事内で整理した4ステップをそのまま使えるように、A4縦1ページの訪問リハ報告書テンプレートをExcel版とPDF版で用意しました。Excelは編集・事業所内での調整用、PDFは印刷・手書き用として使えます。

訪問リハで扱う計画書・実施記録・報告書などの全体像から確認したい方は、訪問リハで使う書類一覧を先にご覧ください。

「何をしたか」だけで終わらず、「それによって生活がどう変わり、次に何をするか」まで書く。これが訪問リハ報告書を多職種が使える情報にする基本です。

訪問リハ報告書テンプレート｜Excel・PDFをダウンロード

本記事で解説している「変化→生活への影響→共有・相談→次の方針」を、そのまま記入欄にしたA4縦1ページの訪問リハ報告書を用意しました。

基本情報として、利用者氏名、報告期間、訪問頻度、担当者・職種、提出先、事業所名、作成日を記入できるようにしています。自由記載欄は4項目に絞り、実施メニューの転記ではなく、一定期間の変化と次の対応を整理しやすい構成にしています。

Excel版：
訪問リハ報告書テンプレート（Excel）をダウンロード

PDF版：
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※本テンプレートは、厚生労働省が定めた全国統一の「訪問リハ報告書」様式ではありません。本記事で整理した報告の考え方を実務で使いやすい形にした独自様式です。所属事業所で指定された様式や運用方法がある場合は、そちらを優先してください。

訪問リハ報告書とは｜制度上の「医師への報告」と分けて考えます

訪問リハ報告書を考えるときに最も注意したいのは、制度上求められている「報告」と、事業所で使用している「報告書」という書式を同じものとして扱わないことです。

指定訪問リハビリテーションの運営基準では、PT・OT・STは、訪問リハビリテーション計画に従ったサービスの実施状況とその評価について、速やかに診療記録を作成するとともに医師へ報告することが定められています。

一方、同基準の記録の整備では、訪問リハビリテーション計画や提供した具体的なサービス内容等の記録などが保存対象として示されていますが、訪問看護における「訪問看護報告書」のように、「訪問リハ報告書」という名称の独立した全国統一書類が列挙されているわけではありません。

したがって、「訪問リハ報告書は法律上不要」と単純に考えるのも、「全国一律で毎月この様式を提出しなければならない」と考えるのも適切ではありません。

医師への報告という制度上の要件を押さえたうえで、定期報告書の提出先・頻度・様式は、自事業所の規程や算定状況、多職種との連携方法を確認するという整理が安全です。

報告書は「誰が読むか」で伝える内容を変えます

同じ利用者の状態でも、医師とケアマネジャーでは、次の判断に必要な情報が少し異なります。報告書を分厚くするのではなく、読み手が判断に使う情報を優先することが重要です。

医師には「医学的な変化とリハへの反応」を伝えます

医師への報告では、リハの実施メニューを細かく説明するよりも、医学的な判断につながる変化を優先します。

• 全身状態や症状の変化
• 疼痛・呼吸苦・浮腫などの経過
• 運動負荷に対する反応
• 転倒や体調不良などの出来事
• リハ実施状況と評価
• 医師へ確認・相談したい事項

例えば、「歩行練習を実施しました」だけではなく、「歩行距離を延長すると息切れが増える」「立位時に疼痛が増強し活動量が低下している」など、医師が治療や指示内容を見直す材料になる情報を具体的にします。

ケアマネジャーには「生活とサービス調整に必要な情報」を伝えます

ケアマネジャーへの情報共有では、機能評価だけでなく、生活場面で何が変化したかが重要です。

• 移動・トイレ・入浴などのADL
• 家事・買い物・外出などのIADL
• 介助量や家族負担の変化
• 転倒など生活上のリスク
• 福祉用具・住環境の課題
• 他サービスと調整したいこと

例えば、「下肢筋力が向上した」だけでは、サービス調整にはつながりにくいことがあります。

「トイレまでの移動が見守りで可能になり、日中の家族介助が減った」まで翻訳すると、ケアマネジャーが生活状況を把握しやすくなります。

訪問リハ報告書に入れる項目は「固定情報＋変化の4項目」で整理します

事業所独自の報告書を作成する場合、項目を増やしすぎると毎回の転記が多くなり、重要な変化が埋もれます。

基本情報は固定欄として整理し、自由記載部分は「変化・生活への影響・共有事項・次の方針」を中心にすると使いやすくなります。

評価指標やバイタルをすべて毎月転記する必要はありません。読み手の判断に必要な数値は具体的に示し、それ以外は変化が分かる情報を優先します。

上記の項目をA4 1枚で整理したい場合は、Excel版テンプレートまたはPDF版テンプレートを利用できます。

訪問リハ報告書の書き方｜4ステップで文章を組み立てます

報告書の自由記載で手が止まる場合は、最初からきれいな文章を書こうとせず、変化→生活→共有→方針の順に事実を並べます。

1．前回から「何が変わったか」を最初に書きます

最初に確認するのは、前回報告との違いです。

「著変なし」「状態安定」だけでは、その期間を通して何を評価したのかが伝わりにくくなります。変化が小さくても、維持できている動作や新たに出現した課題を具体化します。

記載例：
屋内歩行は四点杖使用・見守りで安定しており、今月の転倒はありません。立ち上がり時の上肢支持は前月より減少しています。

改善だけを探す必要はありません。「維持できている」「介助量が増えた」「新たな痛みが出現した」も重要な変化です。

2．その変化が「生活にどう影響したか」を書きます

次に、身体機能や動作能力の変化を、利用者の生活へ翻訳します。

例えば「立ち上がり能力が改善」と書くだけではなく、トイレ、食事、外出など、本人が実際に行う生活場面へつなげます。

記載例：
便座からの立ち上がりが見守りで可能となり、日中のトイレ介助は声かけ中心になっています。一方、夜間は眠気とふらつきがあり、家族の付き添いを継続しています。

このように書くことで、「できるようになった動作」と「まだ支援が必要な生活場面」を同時に共有できます。

3．「誰に何を共有・相談したいか」を書きます

報告書には情報を並べるだけでなく、必要に応じて次の行動を示します。

記載例：
夜間のトイレ動線でふらつきが残るため、ケアマネジャー・福祉用具担当者へ手すり位置と動線照明の再確認を相談します。

「転倒リスクあり」とだけ書くよりも、何が問題で、誰と何を確認したいのかまで記載すると、多職種が動きやすくなります。

なお、急な体調変化や転倒など、速やかな共有が必要な事項については、実務上、次回の定期報告書まで待つのではなく、事業所の連絡手順に沿って必要な相手へ共有します。

4．最後に「次の期間で何をするか」を書きます

報告書の最後は、「リハ継続予定」で終わらせず、次の評価・介入につながる方針を示します。

記載例：
日中のトイレ移動は見守りでの安定を確認しながら、夜間を想定した方向転換と移動練習を継続します。住環境調整後に介助量を再評価します。

次の方針は、訪問リハ計画の目標とつながっていることが重要です。目標設定そのものは、訪問リハ計画書の書き方で詳しく整理しています。

よくある報告を「多職種が判断できる文章」に直します

報告書では、専門用語を避けることだけでなく、読み手が「それで次にどうすればよいのか」を理解できることが重要です。

例1｜実施内容だけで終わっている

NG例：
ROM訓練、筋力訓練、歩行練習を実施。状態は安定しています。

改善例：
屋内歩行は四点杖と見守りで安定し、居室からトイレまで休憩なく移動できています。方向転換ではふらつきが残るため、次月もトイレ動線を使った歩行・方向転換練習を継続します。

訓練メニューではなく、何ができるようになり、何が残っているかを中心にします。

例2｜評価結果だけで生活が見えない

NG例：
下肢筋力はMMT4程度。立位バランス改善傾向です。

改善例：
立ち上がり時の上肢支持が減り、日中のトイレ移乗は見守りで可能になりました。入浴時は浴槽またぎで介助が必要なため、入浴動作は引き続き評価します。

評価値が必要な場合は記載しますが、その結果が生活上どう現れているかを併記します。

例3｜「転倒リスクあり」で止まっている

NG例：
ふらつきあり。転倒リスクが高いため注意が必要です。

改善例：
夜間のトイレ移動で方向転換時にふらつきがあり、今月1回ベッド脇で尻もちがありました。夜間動線の環境調整について、ケアマネジャー・福祉用具担当者と再確認します。

「危険」という評価だけでなく、どの場面で何が起き、次にどう対応するかまで示します。

例4｜「著変なし」で終わっている

NG例：
全身状態著変なし。リハ継続します。

改善例：
全身状態に大きな変化はなく、屋内移動とトイレ動作は前月と同じ見守りレベルを維持しています。外出機会が減っているため、玄関までの移動と段差動作を再評価します。

変化がない場合も、何が維持されているのかを示すと、その期間の評価が伝わります。

計画書・実施記録・報告書は役割が違います

訪問リハでは、同じ利用者について複数の書類を作成するため、内容が重複しやすくなります。

3つの書類は、「目標」「その日の事実」「一定期間の変化」で分けると整理しやすくなります。

例えば、毎回の実施記録に「屋内歩行20m、方向転換時ふらつきあり」と蓄積されているなら、報告書ではそれをそのまま転記するのではなく、

「屋内歩行距離は維持できていますが、方向転換時のふらつきが継続し、夜間トイレ移動では家族の見守りが必要です」

のように、一定期間の評価へまとめます。

この「毎回の事実を、期間の変化へまとめ直す」ことが報告書の役割です。

報告書の頻度は「月1回必須」と一律に決めず、事業所運用を確認します

訪問リハ報告書について検索すると、「毎月作成するのか」という疑問がよくあります。

指定訪問リハビリテーションの運営基準では、サービスの実施状況と評価について診療記録を作成し医師へ報告することは規定されていますが、「訪問リハ報告書」という名称の全国統一様式を月1回作成するという形で規定されているわけではありません。

実際には、医師やケアマネジャーとの定期的な情報共有として、月単位などで独自の報告書を運用している事業所があります。

そのため、実務では次の順に確認します。

1. 制度上求められている報告・記録を確認する
2. 算定している加算等の要件を確認する
3. 事業所の規程・マニュアルを確認する
4. 医師・ケアマネジャーとの情報共有方法を確認する

また、定期報告書の提出時期とは別に、急な体調変化、転倒、入院につながる可能性がある変化などがあれば、必要性に応じて速やかに情報共有します。

報告書作成を効率化するなら毎回の記録に「変化」を1行残します

月末になって1か月分の記録を読み返し、ゼロから報告書を書くと時間がかかります。

報告書を短時間で作るためには、文章のテンプレートを増やすよりも、毎回の実施記録に「前回からの変化」を1行残す方が有効です。

例えば、毎回の記録の最後に次の3点を残します。

• 変化：前回との違い
• 生活：実生活での反応
• 次回：次に確認すること

月末にはその記録を並べて、

どの変化が一時的だったか → 何が定着したか → 何が課題として残ったか

を整理すれば、報告書の「変化・生活・共有・方針」へつなげやすくなります。

毎月同じ文章をコピーするより、毎回の記録から変化を拾って報告書へ集約する仕組みを作ることが、記録時間の短縮と内容の質を両立しやすい方法です。

訪問リハ報告書でよくある質問

訪問リハ報告書は制度上必ず作成する書類ですか？

「訪問リハ報告書」という名称の全国統一様式を一律に作成する規定として整理するのは適切ではありません。一方、指定訪問リハビリテーションでは、訪問リハ計画に従ったサービスの実施状況と評価について診療記録を作成し、医師へ報告することが運営基準に定められています。

事業所独自の報告書を使用している場合は、その報告書が制度上の報告・多職種連携の中でどのような役割を担っているかを確認してください。

訪問リハ報告書は毎月作成する必要がありますか？

全国一律の「訪問リハ報告書」を月1回作成するという形で運営基準に規定されているわけではありません。定期報告書の頻度は、制度上必要な報告、算定要件、事業所の規程、医師・ケアマネジャー等との連携方法を確認します。

医師とケアマネジャーへ同じ報告書を送ってもよいですか？

事業所の運用上、同一様式を使用することはあります。ただし、読み手によって必要な情報は異なります。医師には医学的な状態変化や負荷への反応、ケアマネジャーにはADL・家族介助・生活環境やサービス調整に必要な情報を優先すると、同じ様式でも伝わりやすくなります。

「著変なし」と書くだけでは不十分ですか？

大きな変化がないこと自体も重要な情報ですが、「何が維持されているか」を具体化すると評価内容が伝わります。「屋内歩行は見守りレベルを維持」「今月の転倒なし」のように、確認した事実を短く補足すると分かりやすくなります。

報告書にはMMTやROMなどの評価値を毎回入れるべきですか？

すべての評価値を毎回転記する必要はありません。数値の変化が治療・生活・サービス調整の判断に必要な場合は記載し、それ以外は生活上の変化が伝わる情報を優先します。評価値を書く場合も、「その変化によって何ができるようになったか」までつなげると実務で使いやすくなります。

転倒や急な体調変化も次の定期報告書に書けばよいですか？

定期報告書に記載するだけではなく、速やかな共有が必要と判断される変化については、所属事業所の連絡手順や医師の指示等に沿って必要な対応を行います。定期報告書は緊急連絡の代わりではありません。

Excel版とPDF版の違いは何ですか？

Excel版は、PCで直接入力したい場合や、所属事業所の運用に合わせて項目を調整したい場合に向いています。PDF版は、A4で印刷して手書きしたい場合や、完成レイアウトをそのまま使用したい場合に向いています。

Excel版はこちら、PDF版はこちらから確認できます。

報告書は「リハの情報を次の判断へつなぐ書類」と考えます

訪問リハ報告書で重要なのは、長い文章を書くことでも、実施した訓練をすべて記載することでもありません。

迷ったときは、次の4つに戻ります。

1. 変化：前回から何が変わったか
2. 生活：その変化が生活にどう影響したか
3. 共有：誰に何を伝え・相談するか
4. 方針：次の期間で何を確認・実施するか

毎回の実施記録をそのまま転記するのではなく、一定期間の事実をまとめ、「機能→生活→多職種の判断→次の行動」へ翻訳します。

この流れができると、報告書は単なる月末業務ではなく、計画書・実施記録・多職種連携をつなぐ実務書類として使いやすくなります。

実際の報告書を作成するときは、編集できるExcel版またはA4印刷用PDF版も活用してください。

参考文献

1. 厚生労働省. 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）. 第80条, 第81条, 第82条の2.
   厚生労働省.
2. 厚生労働省. 令和6年度介護報酬改定について.
   厚生労働省.
3. 厚生労働省. 別紙様式2-2-1 リハビリテーション計画書. 2024.
   厚生労働省.

※本記事は2026年8月時点で確認できる厚生労働省資料をもとに、介護保険の指定訪問リハビリテーションを中心に整理しています。「訪問リハ報告書」の名称・様式・提出頻度は事業所によって異なる場合があります。本記事で配布しているExcel・PDFは独自様式であり、厚生労働省の全国統一様式ではありません。実際の運用では、最新の通知・Q&A、自治体・指定権者の取扱い、算定している加算、所属事業所の規程も確認してください。