心不全再入院予防継続管理料とは？点数・算定要件・施設基準

心不全再入院予防継続管理料とは？点数・算定要件を先に確認

心不全再入院予防継続管理料は、急性心不全で入院した患者に早期から多職種で介入し、退院後も地域で必要な治療を継続する流れを評価する令和8年度新設の管理料です。管理料1は入院中1回1,000点、管理料2・3は外来で月1回、初回算定日から1年を限度として算定します。

ただし、管理料1・2・3では対象患者、前段階の算定、指導時間、施設基準が異なります。特に管理料2の「管理料1から6月以内」「個別に合計30分以上」と、退院月の同月算定は間違えやすいため注意が必要です。本記事では、点数、算定要件、施設基準、記録、疑義解釈を院内で確認しやすい順に整理します。

最終更新：2026年7月12日（令和8年度診療報酬改定資料、留意事項通知、2026年6月26日までの疑義解釈資料を確認）

結論｜管理料1・2・3の点数と違い

心不全再入院予防継続管理料1は、急性心不全を主病として入院した患者に対する入院中の多職種管理を評価します。管理料2は管理料1を算定した患者に対する専門的な外来指導、管理料3は管理料1または2から地域医療機関へつないだ後の継続治療を評価する位置づけです。

管理料1の算定要件｜入院中に3つの条件を確認する

管理料1は、単に急性心不全の患者へリハビリを行っただけでは算定できません。心不全に関する評価・治療、対象となるリハビリ関連算定、栄養または薬剤関連算定の3つを、当該入院中にそろえる必要があります。

なお、慢性心不全の急性増悪を含む急性心不全が対象となりますが、検査の実施を主な目的とする入院では、管理料1は算定できないことが疑義解釈で示されています。

管理料1・2の施設基準｜病棟・チーム・配置・研修を確認する

管理料1と2は、患者側の算定要件だけでなく、病棟、心不全再入院予防チーム、薬剤師・理学療法士の配置、心大血管疾患リハビリテーション料の届出、研修会の実施といった施設側の体制が必要です。

疑義解釈では、薬剤師や理学療法士が心不全再入院予防チームに所属することも可能とされています。所属する場合は、心不全の予防指導に関する適切な研修を修了していることが望ましいとされています。

また、地域に管理料3を算定する医療機関がない場合でも、地域向け研修会の開催は必要です。所在する二次医療圏の医療機関へ参加や連携を呼びかける運用が求められます。

心大血管疾患リハビリテーション料そのものの届出要件は、心大血管疾患リハビリテーション料の施設基準で整理しています。

管理料2の算定要件｜6月以内・30分以上・個別指導がポイント

管理料2は、管理料1を算定した患者に対して、退院後の外来で専門的な再入院予防管理を継続する評価です。管理料1から自動的に算定できるわけではなく、期間、対象、評価、指導時間を確認します。

管理料3の算定要件｜地域で必要な治療を継続する

管理料3は、管理料1または2を算定した患者を地域医療機関で継続管理する場合の評価です。管理料2のような個別指導30分以上の規定ではなく、ガイドラインに基づく治療効果の評価と、必要な治療の継続が中心になります。

管理料3の施設基準｜地域連携と研修参加が中心

管理料3では、心不全再入院予防チームの設置、栄養食事指導が可能な体制、管理料1または2の届出医療機関が主催する研修会への参加が主な施設要件になります。

同月・同日算定｜退院月と管理料2の重複に注意する

心不全再入院予防継続管理料では、同月または同日の算定制限があります。特に退院月は、病棟で管理料1を算定し、同じ医療機関の外来で管理料2を開始しようとして混乱しやすいため、退院日、初回外来日、算定医療機関の関係を確認します。

同月算定の可否は「同じ月か」だけでなく、同一医療機関か、特別の関係にある医療機関か、まったく別の医療機関かによって異なります。退院後の紹介先を決める段階で、算定開始月も共有しておくと安全です。

疑義解釈｜再入院・医療機関変更・回数通算の考え方

制度開始後の疑義解釈では、退院月の別医療機関での算定、再入院した場合、医療機関を変更した場合の算定回数など、実務で迷いやすい取扱いが示されています。

院内運用フロー｜対象抽出から地域連携まで役割を固定する

現場で運用が止まる主因は、制度を知らないことよりも、誰が対象を抽出し、誰が要件を確認し、どこへ記録するかが決まっていないことです。入院中、退院前、退院後の各段階で担当と確認項目を固定します。

記録の要件｜評価結果・指導計画・実施内容を残す

心不全再入院予防チームは、心不全のリスク要因を評価し、その結果に基づいて指導計画を作成します。さらに、評価結果、指導計画、実施した指導内容を、診療録、療養指導記録または栄養指導記録へ添付または記載する必要があります。

記録では「心不全について説明した」だけで終わらせず、なぜ再入院リスクが高いのか、何を優先して指導したのか、本人や家族がどこまで理解できたのかを追えるようにします。

理学療法士の役割｜運動指導だけで終わらせない

理学療法士は、心大血管疾患リハビリテーション料の算定や運動指導だけでなく、再入院リスクの評価、活動耐容能の把握、セルフモニタリング教育、退院後の活動量設定に関わります。

一方で、管理料の算定可否は理学療法士の記録だけで決まりません。医師による診断・治療、看護師等による療養指導、管理栄養士による食事指導、薬剤師による服薬支援、医事部門による算定確認を一つの流れとして管理します。

心不全リハで確認する評価項目は、心不全リハ評価の最小セットで詳しく整理しています。

A4記録シート｜対象抽出から再評価までを1枚で確認

対象患者の抽出、管理料1の成立条件、指導計画、退院後の引継ぎまでを院内で統一したい場合は、A4記録シートを活用できます。

病棟カンファレンス、退院前指導の事前整理、担当者間の申し送りで使いやすいように、確認欄と記載例を1枚にまとめています。院内の診療録様式や算定ルールに合わせて確認してから使用してください。

現場の詰まりどころ｜対象・時間・回数・連携先を固定する

心不全再入院予防継続管理料では、制度要件を理解していても、対象患者の抽出漏れ、管理料2の時間不足、初回算定日や累計回数の引継ぎ不足によって算定が止まりやすくなります。

5分確認フロー｜管理料1の算定候補を見落とさない

1. 急性心不全が主病か：検査目的入院ではなく、急性心不全の治療を目的とする入院か確認する。
2. 届出病棟か：管理料1の施設基準を届け出た対象病棟か確認する。
3. 評価・治療を行っているか：心機能、原疾患、リスク評価、必要な治療を確認する。
4. リハ関連算定があるか：対象となる早期離床・リハ加算または心大血管疾患リハ料を確認する。
5. 栄養または薬剤関連算定があるか：入院栄養食事指導料または薬剤管理指導料を確認する。

5項目をすべて満たす見込みがある患者を早期にチームへ共有し、評価結果、指導計画、実施内容の記録へつなげます。

よくある質問

各質問をタップすると回答が開きます。

次の一手

• 令和8年度改定全体を確認する：診療報酬改定ハブ
• 退院前に説明する内容を統一する：心不全の退院前指導｜最小セット
• リハ評価と再評価を整理する：心不全リハ評価の最小セット

参考文献

1. 厚生労働省．令和8年度診療報酬改定 13．重点的な対応が求められる分野（医学管理・リハビリテーション）．厚生労働省資料
2. 厚生労働省．令和8年度診療報酬改定について 医科全体版．厚生労働省資料
3. 厚生労働省．診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について 別添1 医科診療報酬点数表に関する事項．厚生労働省通知
4. 厚生労働省．特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて．厚生労働省通知
5. 厚生労働省．疑義解釈資料の送付について（その5）．疑義解釈資料
6. 厚生労働省．疑義解釈資料の送付について（2026年6月17日）．疑義解釈資料
7. 厚生労働省．疑義解釈資料の送付について（2026年6月26日）．疑義解釈資料
8. Kitai T, et al. JCS/JHFS 2025 Guideline on Diagnosis and Treatment of Heart Failure. Circ J. 2025;89(8):1278-1444. PubMed
9. Heidenreich PA, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. J Card Fail. 2022;28(5):e1-e167. PubMed

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