目的と全体像（最初に読む 1 分）
痙縮のボツリヌス毒素（BoNT-A）は、2–5 日で発現・3〜6 週でピーク・およそ 3 か月持続する薬理プロファイルを持ちます。この“効き始め〜立ち上がり”の 2 週間で、伸張・ポジショニング・拮抗筋強化・課題特異的練習を集中的に行うことで、機能改善と再発予防につなげます（AAPM&R 2024 コンセンサス／RCP 2018 ガイドライン）。
注射前（〜当日）：評価とゴール設定
- ベースライン評価：可動域（受動/能動）、筋緊張、疼痛、ADL/参加、歩行。動画/写真で姿勢・装具適合も記録。
- ゴール設定：患者に意味のあるSMART ゴールを 1–3 件（例：手指衛生、装具の着脱、歩行の足クリアランス）。GO-FAST 等のツールを活用し、標的筋の選定と量配分を明確化（AAPM&R 2024／近年レビュー）。
- 同意と教育：発現時期（2–5 日）、ピーク（3–6 週）、持続（~3 か月）と再注射サイクル、併用療法の有用性と限界を説明（RCP 2018）。
2 週間プロトコル（Day 0–14）
- Day 0（注射日）：安静・患部の強い揉捏は回避。軽い持続伸張と姿勢最適化、疼痛・内出血の有無を確認。
- Day 1–3：発現前〜発現初期。持続伸張（低負荷・長時間）、関節アライメント是正、拮抗筋の促通・軽負荷筋力、必要時は夜間スプリントで短縮筋のリセット。
- Day 4–7：効果発現期（2–5 日目以降）。課題特異的練習（手指衛生・装具着脱・歩行の初期接地など）を増量。装具・靴・杖の再適合。必要なら短期キャスティング/スプリントで伸張を保持。
- Day 8–14：立ち上がり〜安定。拮抗筋の筋力/パワーと持久性、連結課題（到達→把持→操作／立ち上がり→方向転換→歩行）を重点化。ホームプログラムを個別最適化し、セルフストレッチとスプリント着用時間を明文化。
※併用療法のエビデンスは介入により質が異なります。キャスティング/スプリントは効果を増強し得る報告があり、電気刺激等は結論が一定せず“症例選択”が推奨です（系統的レビュー）。
1 回 40–60 分のセッション構成（テンプレ）
| パート | ねらい | 実例 |
|---|---|---|
| ポジショニング（5–10 分） | 短縮筋の持続伸張と痛み軽減 | 坐位〜立位での骨盤・肩甲帯のニュートラル、夜間スプリント確認 |
| モビリティ（10–15 分） | 柔軟性と随意性の土台づくり | 持続伸張、関節モビ、拮抗筋の促通（例：足背屈/時限的テーピング） |
| 課題特異的（15–25 分） | 改善した可動域を機能へ転写 | 手指衛生→衣類操作、立ち上がり→方向転換→連続歩行 6–10 分 |
| セルフ管理（5–10 分） | 家庭内での再現と維持 | 1 日合計のストレッチ時間、スプリント装着時間、歩数/休憩目安を明記 |
併用療法と装具（要点）
- キャスティング/スプリント：短縮筋の保持と機能転写の“橋渡し”。短期で合併症チェック（皮膚・循環）を必ず。
- 電気刺激・ロボティクス：一部で活動レベルの改善を示す報告あり。症例選択と目標の明確化が前提。
- 薬物・口腔薬との併用：鎮痙薬はふらつき/筋力低下を再評価し用量調整。
安全・フォローアップ
- タイムコース：発現 2–5 日、ピーク 3–6 週、効果の漸減 6–10 週以降〜。12–16 週で再評価と次回計画。
- 副作用：局所痛・皮下出血・倦怠感、稀に全身性筋力低下。嚥下障害リスク部位では特に注意。
- 中止/受診基準：発熱・広範な筋力低下・嚥下/呼吸の変化・強い疼痛。
記録テンプレ（コピーして使う）
- ゴール（SMART）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
- 標的筋・用量（総単位）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
- 装具/スプリント：日中＿＿h／夜間＿＿h
- ホームプログラム：ストレッチ＿＿分/日、歩数＿＿歩/日
- 再評価予定：Day 14（簡易）、週 6（ピーク）、週 12–16（次回計画）
関連リンク
評価とモニタリングの補助に：BBS×TUG／Mini-BESTest／ABC
参考文献
- AAPM&R Consensus guidance on spasticity assessment and management. PM&R. 2024. Wiley
- Royal College of Physicians. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. 2nd ed. 2018. RCP／PDF
- Picelli A, et al. Early BoNT-A within 3 months after stroke reduces tone. Toxins. 2021;13(6):438. PMC
- Jacinto J, et al. GO-FAST：ボツリヌス治療の目標設定と標的筋選定. Toxins. 2023;15(12):676. PMC
- Wortley K, et al. Casting as an adjunct post-BoNT. PM&R. 2024. PubMed
- Lindsay C, et al. Early BoNT trial（平均 18 日）で 2–12 週の痙縮低下. Eur J Phys Rehabil Med. 2020. PMC
- Jeong H, et al. Time-to-onset & peak（2–5 日／3–6 週）総説. Front Neurol. 2020. Full text
- Simpson DM, et al. AAN practice guideline update（参考）. Neurology. 2016. PMC
