【協調運動機能の評価方法】検査方法まとめ【運動失調の5分類とは】

リハビリくん

いつも当サイト（rehabilikun blog）の記事をお読みいただき誠にありがとうございます。また、初めて当サイトを閲覧して下さった方はよろしくお願い致します。サイト管理者のリハビリくんです。

この記事は「協調運動機能の評価方法」をキーワードに内容を構成しております。こちらのテーマについて、もともと関心が高く知識を有している方に対しても、ほとんど知識がなくて右も左も分からない方に対しても、有益な情報がお届けできるようにしたいと思います。

リハビリくん

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士として働いていると、一般的な会社員とは異なるリハビリ専門職ならではの苦悩や辛いことがあると思います。当サイト（rehabilikun blog）ではそのような療法士の働き方に対する記事も作成し、働き方改革の一助に携わりたいと考えております。

理学療法士としての主な取得資格は以下の通りです

登録理学療法士

脳卒中認定理学療法士

褥瘡創傷ケア認定理学療法士

3学会合同呼吸療法認定士

福祉住環境コーディネーター2級

【リハビリテーション専門職の転職サイト】

医療従事者となる理学療法士、作業療法士、言語聴覚士といったリハビリテーション専門職は超高齢社会を突き進む本邦において必要不可欠な職種になります。

実際に近年では、理学療法士は 10,000 ~ 11,000 人程度、作業療法士は 4,000 ~ 5,000 人程度、言語聴覚士は 1,600 ~ 1,800 人程度、国家試験に合格しており、順調に有資格者数が増え続けています。

このように世の中から必要とされている反面、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の給与は他業界と比較して恵まれてるとはいえません。「賃金構造基本統計調査」から他業界と比較してみても2022 年度のリハビリテーション専門職の初任給平均額は 239,100 円となっており、満足できるものではありません。

また、給与の問題もありながら、リハビリテーション専門職は業界特有の激しい人間関係という荒波に揉まれながら業務にあたることになります。この人間関係で辛い思いをする人はかなり多いと考えられます。

このように、給与や人間関係、また福利厚生などを含めた恵まれた労働環境で働くためには転職が必要になることもあります。1 年目、すなわち始めての職場が恵まれた環境であればいうことありませんが、必ずしもそう上手くはいきません。

最近では転職サイトにも様々な種類のものがあり、どの転職エージェントを選択するか迷うと思います。理学療法士、作業療法士、言語聴覚士におすすめしたい転職サイトは、他の記事で詳しくまとめています！《【理学療法士転職サイトランキング】おすすめ5選｜リハビリ職の転職》こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️

協調運動機能とは

協調運動機能とは、「動作に対して運動に関与する筋群の調和がとれた働きにより、運動を円滑かつ正確に遂行する能力」になります。

言葉で説明すると分かりにくい部分もありますが、運動、すなわち身体を動かす時に、通常であれば複数の要素を働かせることで特定の課題をこなしています。この複数の要素が適切な関連性を持つことで、効率よく課題を達成することができます。

協調運動機能に関与する要素は、固有感覚系、小脳系、錐体路・錐体外路系などになります。上述した「複数の要素」がこれらに該当します。したがって、固有感覚系、小脳系、錐体路・錐体外路系に障害を有する場合には「協調運動機能」が障害される可能性があります。

そして、「協調運動機能」が障害されることで「筋活動の秩序が崩壊し、協調性の不全状態」をきたしますが、これら「協調運動機能障害」による全般の症状を「運動失調」といいます。

運動失調の分類

運動失調は障害部位によって以下の 5 つに分類することができます。

小脳性運動失調
脊髄性運動失調
前庭迷路性運動失調
大脳性運動失調
末梢神経性運動失調

小脳性運動失調

小脳は機能的に 3 つに区分（前庭小脳・脊髄小脳・大脳小脳）されており各領域が担う機能や入出力経路は異なります。

これらの機能的部位は 3 つの小脳脚で脳幹と連絡しており、小脳へは苔状線維と登上線維によって入力され、深部小脳核から出力されます。

小脳では予測的な運動制御を可能にする内部モデルの誤差学習が行われています。下オリーブ核からの登上線維が小脳皮質に誤差信号を伝え、プルキンエ細胞が誤差情報に従った教師信号を受け、シナプス効率を長期的に下げることにより内部モデルが形成されると考えられています。

疾患としては、遺伝性と後天性のものが挙げられます。

遺伝性：脊髄小脳変性症、毛細血管拡張性運動失調症等
後天性：脳卒中、頭部外傷、脳腫瘍、免疫性疾患、感染症、脊髄小脳変性症、多系統萎縮症、中毒症

【臨床症状】

小脳性運動失調では 4 つの主要な運動症状が出現します。

運動失調（多関節の協調運動障害）
起立、歩行障害
筋緊張低下
動作時振戦

運動障害に加え、眼球運動障害、構音・嚥下障害が生じることが小脳性運動失調の特徴になります。

脊髄性運動失調

深部感覚の入力の欠如によって生じる協調性運動障害となります。伝達経路である後索 – 内側毛帯路（末梢感覚神経、後根神経節、感覚神経根、脊髓後索、脳幹の内側毛帯、頭頂皮質）のいずれかの機能不全に起因します。

疾患としては、下記のものが挙げられます。

末梢感覚神経（フィッシャー症候群、ギラン・バレー症候群、慢性炎症性脱性多発根神経炎、糖尿病）
後根神経節（傍腫瘍性神経症候群、C型肝炎ウイルス、ヒト免疫不全ウイルス、免疫性疾患、化学療法剤）
感覚神経根（CISP）
脊髄後索（脊髄癆、頸部脊椎症、C型肝炎ウイルス、ヒト免疫不全ウイルス）

【臨床症状】

小脳性運動失調と同様に、四肢や体幹の協調性障害（測定異常、運動分解）、起立・歩行障害が生じますが、眼球運動障害や構音障害は基本的に認めません。

本質的な特徴は、閉眼によって視覚代償を取り除くとロンベルグ徴候や偽性アテトーシスを認めることになります。小脳性運動失調とは異なり、四肢の協調性障害（指鼻試験、踵膝試験）や平衡障害の運動方向はランダムに変動します。

前庭迷路性運動失調

平衡感覚を担う前庭器官（半規管、耳石器）からの入力の低下や欠如によって生じる平衡機能障害からなります。

半規管による頭部の回転（角加速度）や耳石器による頭部の傾き（直線加速度）を感知する前庭器官の機能不全に起因します。

前庭器官からの情報は、橋と延髄の移行部にある 4 つの前庭神経核（上核・外側核・内側核・下核）に投射するため、前庭情報に基づいた眼球運動や姿勢保持の自動的な調整を難しくさせます。

疾患としては、末梢性と中枢性に分類されます。

末梢性（前庭神経炎、メニエール病、聴神経腫瘍、ハント症候群、良性発作性頭位めまい症）
中枢性（脳卒中、脊髄小脳変性症、多発性硬化症、パーキンソン病）

【臨床症状】

めまい症と平衡機能障害を自覚しますが、視覚や体性感覚への重みづけを大きくすることで代償し
て平衡を維持するようになります。

このため、急性期にはロンベルグ徴候は陽性となりますが、慢性期では前庭代償によって症状が改善することがあるため陰性となることが少なくありません。

また、平衡機能障害は認めるものの、四肢の協調性運動障害が生じることは、ほとんどありません。

大脳性運動失調

大脳半球の障害により起こる運動失調になります。

主な障害部位は前頭葉であると報告されていますが、側頭葉や頭頂葉の障害で発生する場合もあり、未だ概念のはっきりしない症候となります。

大脳性運動失調の症状は小脳性運動失調に近似しており、障害側と反対側の身体に出現し、大脳と小脳の機能不全によるものだと考えられています。

末梢神経性運動失調

末梢神経系障害が原因となる運動失調は「感覚性運動失調」と考えられており、感覚性ニューロパチーとも呼ばれている。

末梢神経性運動失調については幅広い概念で捉えることが必要となり、原因・病態は均一ではなく、病変部位も後根神経、後根神経節、神経幹、遠位神経終末、あるいはこれらを複合するタイプとさまざまになります。

疾患同定のための鑑別はまず臨床的に中枢神経系の障害の徴候（錐体路障害や痙性、排尿障害など）と PNS 障害の徴候（腱反射消失や筋萎縮など）でなされるが、脊髄 MRI や筋電図検査が必要になる場合もあります。

運動失調症の鑑別方法

運動失調は協調性を司る経路のいずれか（ex：固有感覚系、小脳系、錐体路・錐体外路系等）が障害されることで生じますが、その原因部位によって症状や対応方法が異なるため、その鑑別が重要になります。

1.深部感覚の評価

運動失調症の鑑別でまず実施するべきことが、深部感覚（位置覚、振動覚）の評価になります。

深部感覚が低下していれば脊髄性か末梢神経性、深部感覚が正常であれば小脳性か大脳性か前庭迷路性に判別することができます。

位置覚、振動覚が低下している場合、深部感覚（脊髄後索）が障害されていることが予想することができますが、更に評価の裏付けとしてロンベルグ試験を行います。

ロンベルグ試験が陽性であれば、小脳性運動失調は否定され、脊髄性か末梢神経性の運動失調と判断することができます。

2.温痛覚の評価

脊髄性運動失調と末梢神経性運動失調を鑑別するために温痛覚の評価を行います。

末梢神経性運動失調症では、体温や痛みを感知する受容器がある末梢神経に影響をきたすことで温痛覚に障害が生じる可能性があります。

温痛覚に障害を認める場合には末梢神経性運動失調、温痛覚が正常な場合には脊髄性運動失調を疑います。

3.運動失調が出現する部位の評価

深部感覚が正常の場合、小脳性か大脳性か前庭迷路性の運動失調に判別することができますが、続いては運動失調が出現する部位を評価し、更なる鑑別を行います。

平衡感覚に重要な迷路の前庭器官が障害されると平衡機能の障害、つまり体幹の運動失調が生じます。この場合、四肢の運動失調は生じないことが特徴になります。体幹の運動失調のみを認める場合には前庭迷路性運動失調を疑います。

深部感覚が正常であり、四肢に運動失調を認める場合には小脳性運動失調あるいは大脳性運動失調を疑います。小脳性運動失調あるいは大脳性運動失調では体幹の運動失調も認める可能性があります。

出現している失調症状から小脳性運動失調と大脳性運動失調を鑑別することは難しいため、脳 CT などによる病巣部位の確認も合わせて行います。