退院時共同指導料2の記録例｜必要文書・摘要欄も整理

退院時共同指導料2は「共同説明・文書共有・記録」をそろえる点数です

退院時共同指導料2で迷いやすいのは、算定要件そのものよりも、何を診療録に残すか、どの文書を共有するか、レセプトで何を整理するかです。本記事では、病棟・退院支援・リハ職が実務で確認しやすいように、退院時共同指導料2の記録方法、必要文書、共有先、摘要欄で見落としやすい点を整理します。

退院支援項目全体の違いから確認したい方は、先に退院前訪問指導料と退院時共同指導料2の違いを読むと、この記事の位置づけがつかみやすくなります。

先に結論｜最低限そろえるのは3つです

退院時共同指導料2で最低限そろえたいのは、共同説明の診療録、在宅側へ共有した文書、レセプトで必要になる情報の3つです。

実際の現場では、「説明した」だけでは後から確認しにくくなります。誰と共同したのか、患者・家族へ何を説明したのか、在宅側へ何を共有したのかまで残しておくと、病棟・リハ・事務間で確認しやすくなります。

必要書類は「説明用・共有用・保存用」に分けると整理しやすいです

退院時共同指導料2では、1枚の書類にすべてを詰め込むより、用途ごとに分けると運用しやすくなります。

スマホでは表を横スクロールできます。

共同指導の参加者は「入院側・在宅側・患者側」で整理します

共同指導では、入院中の医療機関側と、退院後の在宅療養を担う側が共同して説明・指導を行います。

記録では職種名だけでなく、どの機関の誰と共同したかを残すことが大切です。PT・OT・STが関与した場合も、移乗、歩行、福祉用具、嚥下など、どの内容を説明したかを簡潔に残すと後から確認しやすくなります。

診療録は5項目で残すと抜けにくいです

診療録は長く書くより、必要項目が抜けない型にする方が実務では続きます。

退院時共同指導料2では、次の5項目をテンプレ化しておくと、病棟・リハ・事務で確認しやすくなります。

診療録5項目テンプレ

1. 共同指導日
2. 共同した相手の機関名・職種
3. 患者・家族へ説明した要点
4. 在宅側へ共有した文書名・共有先
5. 退院後の対応、連絡先、注意点

診療録の記載例

在宅療養担当医療機関の医師、訪問看護師と共同で退院時共同指導を実施。患者・家族へ、内服管理、排泄介助、移乗時の介助量、夜間転倒予防について説明。退院支援文書を交付し、在宅側へADL、介助方法、緊急時連絡先を共有。退院後は訪問看護導入予定。

文書共有は「患者向け」と「在宅側向け」を分けます

共有文書で起こりやすい失敗は、患者・家族向けの説明文書と、在宅側へ引き継ぐ文書が混ざることです。

患者向けは退院後に実行する行動、在宅側向けは医療・介護として引き継ぐ情報を中心に整理すると伝わりやすくなります。

摘要欄・レセプトでは前回算定年月と同日算定に注意します

レセプトで見落としやすいのは、前回算定年月と、同日に関連する指導料を算定した場合の共同指導者の職種・年月日です。

請求段階で確認し直すと手間が増えるため、病棟記録の時点で「実施日」「共同した職種」「同日算定の有無」を残しておくと安全です。事務担当だけに任せるのではなく、共同指導を実施した側でも確認できる形にしておくと、レセプト整理が止まりにくくなります。

入退院支援加算を算定する患者では退院支援計画とのつながりを確認します

入退院支援加算を算定する患者では、退院支援計画の策定、患者への説明、文書提供、関係機関との共有が重要になります。

そのため、退院時共同指導料2だけを単独で見るより、退院支援計画 → 共同説明 → 文書共有 → 診療録の流れで確認すると運用しやすくなります。臨床では、共同説明の前に退院支援計画の内容と共有先を確認しておくと、説明内容の抜けを減らせます。

多機関共同指導加算では「3者以上」の構造を明確にします

多機関共同指導加算では、参加者が多いことだけでなく、誰と誰が共同して指導したかを明確に残すことが大切です。

入院側、在宅療養担当医療機関、訪問看護、薬局、介護支援専門員などが関わる場合は、記録上も機関名・職種・説明した内容を整理します。2回算定できるケースでも、回数だけでなく、どの回で誰が共同指導を行ったかを分けて残すと確認しやすくなります。

現場の詰まりどころは「書類不足」より「用途の混在」です

退院時共同指導料2が回りにくい理由は、書類がないことより、患者向け説明、在宅側への共有、院内保存の用途が混ざることです。

まずは、患者向け1枚、在宅側向け1枚、診療録1本の3本立てで考えると整理しやすくなります。退院支援項目の使い分けまで確認したい場合は、退院前訪問指導料と退院時リハ指導料の違いもあわせて確認すると、主語の違いが見えやすくなります。

よくある失敗と対策

退院時共同指導料2では、説明内容よりも「残し方」でつまずくことがあります。

スマホでは表を横スクロールできます。

よくある質問

各項目名をタップすると回答が開きます。もう一度タップすると閉じます。

次の一手

退院時共同指導料2は、周辺の退院支援項目と並べて確認すると理解しやすくなります。次に読むなら、以下の記事がつながりやすいです。

• 退院前訪問指導料と退院時共同指導料2の違い【比較】
• 退院前訪問指導料と退院時リハ指導料の違い｜使い分けを比較

参考文献

• 厚生労働省. 別表第一 医科診療報酬点数表. B005 退院時共同指導料2. 公式PDF
• 厚生労働省. 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について. 公式PDF
• 厚生労働省. 疑義解釈資料の送付について その1. 公式PDF
• 厚生労働省. 診療報酬請求書等の記載要領等について. 公式PDF

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