結論：PT は「栄養×機能」を同時に設計する
臨床の土台を整えつつキャリアも整理したい方へ： PT の学び方と働き方をまとめたガイドを見る
低栄養は ADL 低下や入院長期化に直結します。PT は GLIM による低栄養診断の前提（表現型＋病因の少なくとも各 1 つ）を共有し、体重・筋量・筋力・摂取量・炎症を最初の 1 週間で把握。以降は週 1 回のミニ再評価と月 1 回の KPI 再設定で、食事・ ONS ・運動をセットで回します。リンク：評価ハブ。
「設定」は エネルギー（ kcal ）× たんぱく（ g/kg/日 ） を軸に、目標体重・活動量・疾患ストレスで調整します。食塩・水分・微量栄養素は原疾患の指示が最優先、未指示なら公的基準に準拠しつつ、摂取量低下を招く過度な制限は避けます。
実務フロー（初回 1 週間）
Day 0–2： GLIM の項目収集（体重変化・ BMI ・筋量 proxy・摂取量・炎症）、 GNRI 、食事聞き取り、嚥下・咀嚼、併存症。機能は握力・ 5 回椅子立ち上がり・歩行速度でベースライン化。
Day 3–7： 目標設定（体重・歩行・ ADL ）、エネルギー・たんぱくを暫定処方、 ONS /食形態・間食・運動（レジスタンス＋歩行）を組み合わせ、摂取実績と体重で調整。関連：6 分間歩行テスト／活動量 23 Ex／週ガイド。
エネルギーとたんぱくの設定
エネルギー： 原則は 間接熱量測定が最適。機器が無ければ Mifflin–St Jeor 等で BEE を算出し、TEE ＝ BEE × 活動係数 × ストレス係数で見積もります。体重増加を狙う場合は「攻めの栄養療法」を用い、エネルギー蓄積量 ≒ 7,500 kcal × 目標増加体重（ kg ）÷ 目標日数（ 日 ）を 1 日あたり 200 ～ 750 kcal 程度で上乗せします。
たんぱく： 高齢者は 1.0 ～ 1.2 g/kg/日、疾患時は 1.2 ～ 1.5 g/kg/日、重症や著明な低栄養では最大 2.0 g/kg/日までを文献範囲で検討します。エネルギー不足はたんぱく需要を押し上げるため、まずエネルギー不足を是正しつつ、運動療法（特にレジスタンス）と併用します。
参考の根拠（要点）
- 間接熱量測定がゴールドスタンダード。式は過小・過大推定のリスクあり。
- ONS は少なくとも 400 kcal/日・たんぱく 30 g/日を目安に継続（ ≥ 1 か月）。
- 体重増加のエネルギーコストは成人で約 7,500 kcal/kg、高齢者では幅が大きい報告あり。
CKD 併存時の注意（非透析）
CKD では一律のたんぱく制限は推奨されず、重症度・サルコペニア・ PEW の有無をふまえ個別化します。KDOQI 2020 の推奨では、代謝安定時の CKD G3–G5（非透析）では 0.6–0.8 g/kg/日 が選択肢ですが、筋量・機能低下があれば優先課題は栄養不良の是正です。腎専門医・管理栄養士と協働し、十分なエネルギー（ 25–35 kcal/kg/日 目安）を確保します。
食塩・カリウム・リンは腎指示に従います。PT はむくみ・起立性低血圧・運動時高 K リスクなど臨床所見の変化を日々共有し、運動処方を微調整します。
リフィーディング症候群の回避
長期低栄養の方は、開始直後の急速な増量で低 P /低 K /低 Mg 、心不整脈、浮腫などのリスクがあります。初日は 10–20 kcal/kg/日 程度から開始し、 1–2 日ごとに目標の 33% ずつ段階的に増量、電解質を連日チェック、ビタミン（特にチアミン）を補います。
高リスク（著明な体重減少、長期の摂取不良、電解質低値など）では、院内栄養サポートチームと連携し、運動負荷の上げ幅も緩やかにします。
ONS・経腸栄養の使い方（要点）
ONS： 400 kcal/日以上でたんぱく 30 g/日相当を 1 か月以上継続し、月 1 回は体重・食欲・機能を再評価。嚥下障害にはテクスチャ調整品を選択し、嗜好に合わせて味・形態をローテーションします。
経腸： 経口が見込み薄で 3 日超不可能、または 1 週間で必要量の 1/2 未満が続く場合に適応を検討。予後とリスク・ベネフィットを個別に見極めます。
KPI（毎月）とカットオフ
| 領域 | 指標 | 目安・カットオフ | 備考 |
|---|---|---|---|
| 栄養 | 体重・体重変化 | 月 +0.5 ～ +2.0 kg | むくみ・脱水を併記 |
| 栄養 | GNRI | > 98 低リスク／ 92–98 軽度／ 82–<92 中等度／<82 高度 | Alb と体重から算出 |
| 機能 | 握力 | AWGS 2019：男 < 28 kg、女 < 18 kg で低下 | ハンドグリップ |
| 機能 | 5 回立ち上がり | ≥ 12 秒で低下目安 | SPPB の一部 |
| 持久 | 6MWT | 前月比 +30 m 目標 | 6MWT 手順 |
| ADL | BI / FIM | 月 +10 点を目安 | BI と FIM の使い分け |
よくある NG と OK（現場の落とし穴）
| NG | なぜ問題？ | OK | PT の具体策 |
|---|---|---|---|
| 極端な減塩で食下がり | 総摂取エネルギーが落ちて逆効果 | 段階的減塩＋うま味活用 | 味覚確認・食札メモを病棟で共有 |
| たんぱくだけ先に増やす | エネルギー不足だと筋同化しにくい | まずエネルギー確保→たんぱく増量 | 間食・ ONS の時間割を一緒に設計 |
| CKD に一律制限 | サルコペニア進行のリスク | 個別化（腎×栄養×機能で判断） | 腎・栄養と週次カンファ標準化 |
| 初日から全量投与 | リフィーディング症候群の危険 | 10–20 kcal/kg/日で開始し漸増 | 電解質・バイタルを日次で追う |
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おわりに
実地では「栄養状態の把握 → エネルギー・たんぱくの設定 → 食事・ ONS ・運動の組み合わせ → KPI の再評価」というリズムが重要です。GLIM や GNRI の数値だけに頼らず、体重・筋力・歩行・ ADL の変化を一体として追うことで、チームの方針と患者さんの目標がずれにくくなります。
上で紹介したチェックシートも活用しながら、日々の臨床で蓄えた経験を整理し、栄養評価とリハビリテーションをセットで設計できる体制づくりを進めていきましょう。
参考文献
- GLIM criteria（2019）. PubMed／PDF
- ESPEN Practical Guideline: Clinical nutrition & hydration in geriatrics（2022）. PDF
- 「攻めの栄養療法」提言（日本リハ栄養学会 2016）：体重増加のエネルギー蓄積量の考え方。J-Stage
- KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD（2020）. AJKD／要約 EAL
- NICE CG32: Nutrition support for adults（2006, 更新継続）. PDF
- 日本人の食事摂取基準 2025 年版（厚労省）. PDF
- Mifflin MD, et al. Am J Clin Nutr. 1990;51:241–247. PubMed
- GNRI 原著：Bouillanne O, et al. Am J Clin Nutr. 2005;82:777–783. PDF
著者情報
rehabilikun（理学療法士）
rehabilikun blog を 2022 年 4 月に開設。医療機関／介護福祉施設／訪問リハの現場経験に基づき、臨床に役立つ評価・プロトコルを発信。脳卒中・褥瘡などで講師登壇経験あり。
- 脳卒中 認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア 認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3 学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター 2 級
専門領域：脳卒中、褥瘡・創傷、呼吸リハ、栄養（リハ栄養）、シーティング、摂食・嚥下
