医療DX時代のリハ記録・連携実務ガイド

医療 DX 時代のリハ記録は「長文」より「再利用できる項目設計」が重要です

医療 DX が進むほど、リハビリ記録は「書いた人だけがわかる文章」から「多職種で再利用できる情報」へ役割が変わります。結論は、記録量を増やすことではなく、判断に必要な要素を同じ見出しで残すことです。

本記事は「医療 DX 文脈での部門間連携の実装」に特化しています。記録の最小セット（総論）や監査対策（査定・監査）は役割を分け、ここでは「記録→連携→意思決定」を現場で回す手順に絞って解説します。

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2026 年改定の全体像を先に確認する

下図は、今回の要点を 1 枚で確認できる概念図です。現場で詰まりやすいのは「連携」の部分で、ここを項目化しておくと、判断の往復を減らしやすくなります。

これまでの記録は、担当者の説明力に依存しがちでした。これからは、他職種・次担当・退院後の支援者が同じ判断に到達できる構造が求められます。

特に、介助量、移動手段、装具、屋内外、段差、疲労・呼吸苦、禁忌は、自由記載に埋めず項目として残すことが有効です。評価と記録の全体像は評価ハブでも整理しています。

制度詳細の確定前でも、部門運用の標準化は先に進められます。以下は、1 週間単位で着手できる最小セットです。

表：医療 DX 対応に向けたリハビリ部門の準備チェック（成人・2026 年）
領域	チェック項目	未整備で起きること	最小アクション（1 週間）
情報取得	初回介入前に併存疾患・薬剤・感染症・禁忌を固定確認できる	見落とし、確認往復の増加	初回チェックテンプレを 1 枚に統一
記録設計	介助量・移動・装具・環境条件を見出しで残せる	記録はあるのに次担当が判断できない	見出しを 10 項目以内に固定し自由記載は補足へ
退院支援	禁忌・見守り条件・再評価条件を明記できる	在宅側で再現困難、再受診リスク	退院時必須 6 点をチェックボックス化
多職種連携	看護・MSW・訪問側へ渡す粒度が揃っている	電話確認が常態化し、業務が詰まる	共有範囲を 1 ページで合意、例文 3 つ作成
運用管理	同意・閲覧・例外時対応が明文化されている	担当不在時に運用停止	窓口担当とエスカレーション先を固定

記録品質は個人スキルより運用設計で決まります。次の 3 点だけ先に固定すると、現場の迷いを減らせます。

各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。

医療 DX でリハの記録業務は増えますか？

短期的には整備負荷が増えますが、目的は確認往復と再入力を減らすことです。入力ツールより先に、見出しと運用ルールを揃えると、長期的には業務負荷を下げやすくなります。

最初に着手すべき項目は何ですか？

初回介入の安全確認と、退院時に必ず残す条件の固定です。事故予防と連携品質への影響が大きく、短期間で効果が出やすい領域です。

どこまで項目化すれば十分ですか？

「他職種と次担当が判断できる最小セット」を目安に 10 項目以内で十分です。過剰な細分化は運用を重くするため、まずは最小セットを優先してください。

急性期と在宅で記録粒度が揃いません

文体まで揃える必要はありません。見出しと最低限の定義を共通化すれば、読み手の理解負荷は大きく下がります。まずは共通見出しを先に固定してください。

システム更新前でも進められますか？

可能です。テンプレ統一、見出し固定、退院時必須項目のチェック化は、システム更新前でも始められます。運用を先に整えるほど導入後の混乱を抑えられます。

教育体制・人員・記録文化など“環境要因”を一度見える化すると、次の打ち手が決めやすくなります。

チェック後に「続ける／変える」の選択肢も整理したい方は、PT キャリアナビで進め方を確認しておくと迷いが減ります。

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