認知症ケアチームの記録テンプレ｜ラウンド・カンファと再評価

認知症ケアチームの記録は何を残す？ラウンド・カンファから再評価までつなぐ

認知症ケアチームのラウンド・カンファで重要なのは、助言した内容だけで終わらせず、「何が起きているか」「なぜ起きている可能性があるか」「何を行うか」「誰が担当するか」「いつ確認するか」「結果をどう見直すか」まで追える形で残すことです。

本記事では、認知症ケア加算における認知症ケアチームのラウンド・カンファ記録を、実務で使いやすい形に整理します。あわせて、院内運用を補助する「認知症ケアチーム ラウンド・カンファ 記録・再評価シート」のPDF版・Excel版も配布します。

認知症ケアチームのラウンド・カンファは制度上どう位置づけられている？

認知症ケア加算1では、認知症ケアチームによるカンファレンスや病棟巡回が、チーム活動の一部として位置づけられています。

実務では、病棟巡回で把握した課題をカンファレンスで整理し、病棟スタッフや関係職種へ助言し、その後の経過を追っていく流れになります。したがって、ラウンドとカンファは別々の出来事ではなく、「観察 → 検討 → 助言 → 再評価」を1本でつなげて記録できる形にしておくと運用しやすくなります。

なお、本記事で配布するシートは、厚生労働省の届出様式や診療録の代替ではなく、院内運用を補助する独自様式です。使用する場合は、自院の規程や記録方法に合わせて調整してください。

無料ダウンロード｜ラウンド・カンファ 記録・再評価シート

PDF版は印刷・手書き用、Excel版は院内で編集して使いたい場合に向いています。どちらもA4縦1枚で、ラウンドからカンファ、再評価、見直しまでを同じ紙面で追える構成です。

このシートで記録したいのは、助言した事実そのものではなく、助言がその後どう実施され、どう変化したかまで追えることです。そのため、観察事実、背景・要因、助言・ケア方針、担当、再評価時期、結果・見直しを1枚の中でつなげています。

記録シートでは何を残す？7つの記録領域に分ける

ポイントは、観察した事実と背景の推測を分けたうえで、助言を「担当・再評価・結果」までつなげることです。本シートでは、院内で追跡しやすいよう次の7領域に整理しています。

最初に分けるのは「観察された事実」と「背景・要因」

記録で最も混ざりやすいのが、「実際に起きたこと」と「なぜ起きたと考えたか」です。ここを分けると、カンファレンスで検討する論点が明確になります。

たとえば「夜間不穏あり」だけでは、具体的に何が起きているのか分かりません。まずは、「22時以降にベッドからの離床を繰り返した」「立ち上がり時にふらつきがみられた」「声かけ後も再度離床した」など、観察した内容を事実として残します。

そのうえで、疼痛、睡眠、排泄、日中活動量、環境刺激、薬剤、視聴覚、意思疎通など、背景として考えられる要因を整理します。要因は確定診断ではなく、チームで検討する仮説として扱うことが重要です。

ラウンド→カンファ→再評価をどうつなげる？

ラウンドで情報を集め、カンファでケア方針と担当を決め、設定した時期に結果を確認する流れにすると、助言が口頭だけで終わりにくくなります。

1. ラウンド：患者の状態、実際に起きていること、現在のケアを確認する。
2. 整理：観察された事実と、背景として考えられる要因を分ける。
3. カンファ：実施するケア・評価・環境調整などを具体化し、担当を決める。
4. 再評価時期を決める：患者の状態、介入内容、緊急性に応じて、いつ確認するか決める。
5. 結果を確認する：変化の有無だけでなく、実施できなかった理由も確認する。
6. 見直す：継続・変更・中止・追加評価など、次の対応へつなげる。

制度上のチーム活動の頻度と、個々の患者に対する再評価時期は同じではありません。状態変化が大きい患者や安全面の確認が必要なケースでは、次回の定例ラウンドを待たずに確認するなど、自院の運用に合わせて設定します。

記録例｜助言だけで終わらず再評価まで残す

記録例では、長い経過を書くより、「事実→要因→助言→担当→再評価→見直し」が追えることを優先します。以下は書き方を示すための一例です。

記録例は院内の記録基準を示すものではありません。実際には、患者の状態と自院の診療録・看護記録・リハ記録などとの役割分担に合わせて調整してください。

身体的拘束・せん妄はこのシートだけで記録を完結させない

身体的拘束やせん妄に関する専用記録が必要な場合は、本シートをその代わりに使用しません。ラウンド・カンファで関連する問題を確認したことは残しつつ、必要な院内様式・診療録・専用記録へ接続します。

今回の配布シートでは、「せん妄リスク・症状」「身体的拘束」「転倒」「疼痛」「栄養・脱水」などを関連確認として整理できます。ただし、このチェックだけで各領域に必要な評価・記録を満たすという意味ではありません。

特に身体的拘束については、実施日の考え方、必要性のアセスメント、具体的な実施内容、解除へ向けた検討など、別に確認すべき事項があります。認知症ケア加算における身体的拘束実施日の扱いは、認知症ケア加算｜身体的拘束実施日の算定・記録で整理しています。

記録で起こりやすい4つの抜け

記録テンプレートを導入しても、「何を書くか」より運用上の抜けで追跡できなくなることがあります。特に次の4点を確認します。

PT・リハ職はラウンド・カンファで何を共有する？

リハ職は、活動場面で得られた事実を、病棟ケアへつなげる情報として具体的に共有することが重要です。「歩ける・歩けない」だけでなく、どの条件で状態が変わるかを伝えると、病棟での対応に反映しやすくなります。

• 離床・活動時の覚醒状態と時間帯による違い
• 移乗・歩行時の安全性と必要な介助
• 疼痛や疲労が行動・活動へ与えている影響
• 指示理解やコミュニケーションの特徴
• 環境や声かけによって反応が変化する条件
• 病棟で再現しやすい活動方法や環境調整

リハ記録の詳細をそのまま転記する必要はありません。ラウンド・カンファでは、病棟スタッフが次のケアへ反映できる情報に絞り、必要な詳細は各職種の記録を参照できるようにします。

よくある質問

次の一手｜施設基準と届出様式を確認する

ラウンド・カンファ記録を整えたあとは、「誰がチームを構成し、どのように運用するか」と「どの届出様式を使用するか」を分けて確認すると整理しやすくなります。

参考文献

1. 厚生労働省．令和8年度診療報酬改定について［Internet］．2026．
2. 厚生労働省．診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（令和8年3月5日保医発0305第6号）［Internet］．2026．
3. 厚生労働省．基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（令和8年度）［Internet］．2026．
4. 厚生労働省．令和8年度診療報酬改定説明資料：身体的拘束の最小化の推進―認知症ケア加算の見直し［Internet］．2026．

著者情報