認知症ケア加算と身体拘束の記録

認知症ケア加算と身体拘束の記録は「当日」と「再評価」でそろえる

このページで答えるのは、認知症ケア加算の文脈で身体的拘束を実施した日に、何を記録し、どう再評価へつなぐかです。制度の全体像を広く追うよりも、対象判定・代替手段・当日記録・解除トライ・再評価の順番を固定したほうが、病棟内の判断と申し送りがそろいやすくなります。

認知症ケア加算 1 / 2 / 3 の点数差を網羅比較する記事ではありません。本記事では「実施した日に何を残すか」「次の判定をどう書くか」に絞り、A4 記録シート PDF とあわせて、現場でそのまま使える記録の型として整理します。

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身体拘束最小化の全体像を見る

迷ったら、対象判定 → 代替手段 → 当日記録 → 解除トライ → 再評価の順で考えます。身体拘束の有無だけを残すのではなく、「なぜ必要だったか」「何を試したか」「いつ解除を再判定するか」まで同じ流れで記録します。

当日運用をそろえたいときは、下の A4 記録シートを使えます。赤旗確認 → 分類 → 最小評価 → 介入目標 → 再評価の流れに沿って、実施理由・代替手段・解除トライ・次回判定を 1 枚で確認できます。

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当日は長文よりも、必要項目が抜けずに残ることが重要です。身体拘束を実施した理由だけでなく、代替手段の結果、観察、解除トライ、再評価までを 1 セットにすると、次の担当者が同じ判断をしやすくなります。

記録で差が出るのは、実施の有無よりも説明できる言葉に変換できているかです。「不穏」「危険」「経過観察」だけでは次の判断に使いにくいため、危険行動・代替手段・再評価時刻を入れて書き換えます。

身体拘束当日の記録文：OK / NG 比較
場面	NG 記録（曖昧）	OK 記録（説明可能）
実施理由	不穏のため実施	離床時に転倒リスクの高い行動あり。見守り強化と環境調整を行ったが危険行動が継続したため、一時的に実施
経過観察	経過観察中	30 分ごとに表情・体動・拒否の有無を確認。17:30 に落ち着きあり、解除トライを実施
再評価	継続	解除トライ後に再び離床行動あり。19:00 に再評価し、夜間は短時間継続。21:00 に再判定予定

引き継ぎは文章量より、次の判断が同じになる 1 行が有効です。危険行動、代替手段の結果、次回判定時刻をこの順番で残すと、継続か解除かの判断が引き継ぎやすくなります。

引き継ぎ 1 行テンプレ
書く順番	テンプレ	記録例
1 → 2 → 3	危険行動 → 代替結果 → 次回判定	離床時に転倒リスク行動あり。見守り強化では不十分のため実施中。21:00 に解除トライを再判定予定

再評価は、予定時刻だけでなく状態が変わったタイミングでも前倒しします。時間経過、症状変化、環境変化の 3 つを共有しておくと、解除できる可能性を見逃しにくくなります。

よくある失敗は、制度は理解しているのに、当日の記録と再評価の型がそろっていないことです。下の 3 点を先に直すと、説明・申し送り・監査対応が楽になります。