身体拘束 当日の記録テンプレ｜判定・再評価・共有を 1 枚でそろえる
身体拘束最小化の運用で最も詰まりやすいのは、制度理解より当日記録のばらつきです。本記事は、身体拘束を行った当日に必要な記録を「判定 → 実施 → 再評価 → 共有」の順で固定し、次担当が読んでも同じ判断ができる形にまとめます。
ポイントは、文章を長くすることではなく、時刻・根拠・解除条件をそろえることです。まずは「 4 段の順番」と「最小セットの記録欄」だけ統一してください。
5 分フロー｜当日記録はこの順で書く
記録は「結論」から書くより、時系列で固定した方が再現性が上がります。まずは下の 4 段だけ統一してください。
特に「再評価」は、結果より次回の判断ができる情報（解除条件・次回時刻）を残すと、夜勤や休日でも運用が止まりません。
| 段階 | 現場での行動 | 記録する内容 |
|---|---|---|
| 1. 判定 | 危険行動の確認、代替手段の実施 | 危険行動（具体）／代替手段（実施と結果）／実施に至った根拠 |
| 2. 実施 | 開始、観察項目の固定 | 開始時刻／拘束の種類・部位（用具）／観察項目（頻度） |
| 3. 再評価 | 継続 / 解除の判断、解除トライ | 再評価時刻／解除トライ結果／解除条件／次回評価時刻（先に決める） |
| 4. 共有 | 多職種・家族への引き継ぎ | 共有先／共有内容（解除条件・次回時刻・観察項目）／次担当への申し送り |
そのまま使える記録テンプレ（当日版）
下のテンプレは、病棟での運用を止めないための最小構成です。文言は施設運用に合わせて調整してください。
コツは「抽象語を消す」ことです。行動・時刻・条件の 3 点に落とすと、監査でも説明しやすくなります。
コピペ用（ 3 行 ）
1) 実施理由：＿＿（危険行動）に対し、＿＿（代替手段）を実施するも＿＿（結果）のため一時的に実施。
2) 実施：＿＿:＿＿ 開始。種類／部位：＿＿。観察：＿＿（頻度）。
3) 再評価：＿＿:＿＿ 再評価。解除条件：＿＿。解除トライ：＿＿。次回評価：＿＿:＿＿。
| 記録欄 | 書くポイント | 記載例 |
|---|---|---|
| 実施理由 | 危険行動を具体化し、代替手段の結果まで書く | 離床時に転倒高リスク行動が持続。見守り強化・環境調整を実施するも改善乏しく、一時的に実施 |
| 代替手段 | 「何を試して、どうだったか」を 1 行で残す | ベッド柵調整＋センサー導入＋声かけ頻回を実施。離床行動は残存 |
| 開始時刻 | 時刻は必ず明記（開始が曖昧だと再評価が崩れる） | 16:20 実施開始 |
| 拘束の種類 / 部位 | 種類・部位・用具を固定語で（後から説明できる形） | ミトン（両手）／ベルト（体幹）など、施設運用に合わせて記載 |
| 観察項目 | 表情・体動・拒否・バイタルなど施設基準で固定（頻度も書く） | 30 分ごとに表情・体動・拒否の有無を確認。必要時バイタル |
| 再評価 | 継続 / 解除の根拠を短文で（時刻必須） | 17:00 再評価。危険行動が軽減したため解除トライを実施 |
| 解除条件 | 次担当が同じ判断をできる条件に落とす（あいまい語を避ける） | 離床行動なしが 30 分持続。声かけで指示が通る。再出現なら再評価へ |
| 終了（解除）時刻 | 解除できた / できなかったを時刻で残す | 17:20 解除。解除後 15 分で危険行動再出現し、18:00 再判定へ |
| 共有 | 誰に何を引き継いだか（解除条件・次回評価時刻をセット） | 夜勤担当へ「解除条件・観察項目・次回再評価 18:00」を申し送り |
OK / NG 比較｜監査で詰まりやすい書き方
NG は「短いこと」ではなく「説明できないこと」です。行動・時刻・条件に落とせているかで判定が変わります。
特に「再評価」と「共有」は、次担当の判断が再現できるかを意識すると崩れにくくなります。
| 場面 | NG | OK |
|---|---|---|
| 実施理由 | 不穏のため実施 | 転倒高リスク行動が持続。代替手段 A / B 実施後も改善乏しく一時的に実施 |
| 開始（時刻） | 夕方から実施 | 16:20 実施開始（種類 / 部位：＿＿） |
| 再評価 | 継続 | 17:00 再評価で危険行動軽減。解除トライ 15 分で再出現し、18:00 再判定へ |
| 共有 | 申し送り済み | 夜勤担当へ「解除条件・再評価時刻・観察項目」を口頭と記録で共有 |
現場の詰まりどころ／よくある失敗
当日記録で止まる原因は、書式不足より判断基準の不統一です。まずは「誰が読んでも同じ判断ができるか」を基準に、書き方を 3 点だけ修正してください。
下のアンカー 2 つは、当日中に直せる範囲に絞っています。関連して、チーム記録の型も合わせてそろえると運用がさらに安定します。
よくある失敗（先に直す 3 つ）
| 失敗 | 原因 | 修正 |
|---|---|---|
| 理由が抽象的 | 危険行動を具体化していない | 行動・時間帯・代替手段結果を 1 セットで記載 |
| 再評価が遅れる | 次回評価時刻を先に決めていない | 開始時点で「次回評価時刻」を明記（必要時は前倒し） |
| 解除条件が曖昧 | 次担当が判断できない | 解除条件を行動・時間・反応で固定（解除トライ結果も残す） |
5 分チェック（当日運用）
- 実施理由に「危険行動」と「代替手段の結果」まで書けている
- 開始時刻と拘束の種類 / 部位が残っている
- 再評価時刻があり、解除条件と次回評価時刻が決まっている
- 解除トライの結果（できた / できない）が時刻つきで残っている
- 共有先と共有内容（解除条件・観察項目・次回時刻）が記録されている
よくある質問（FAQ）
各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。
Q1. まず何を書けばいいですか？
最初は「実施理由」と「代替手段の結果」です。ここが曖昧だと、その後の再評価と共有が崩れます。行動・時刻・代替手段を 1 セットで残してください。
Q2. 当日記録で “最低限” そろえる欄は何ですか？
最低限は「開始時刻」「種類 / 部位」「観察項目（頻度）」「再評価時刻」「解除条件」「次回評価時刻」「共有」です。文章量より、次担当が判断できる情報を優先します。
Q3. 再評価はどの頻度で書けばいいですか？
固定間隔に加えて、症状変化や環境変化で前倒しする運用が有効です。開始時点で次回時刻を先に決めておくと運用が安定します。
Q4. 解除トライはどう書けばいいですか？
「時刻 → トライ内容 → 結果 → 次の判断」を 1 行でまとめます。例：17:00 解除トライ（ 15 分 ）実施。危険行動再出現のため継続。18:00 再判定。
Q5. NG 記録の典型は何ですか？
「不穏のため実施」「継続」など、理由や根拠が抽象的な記録です。行動・時刻・判断根拠をセットで残してください。
次の一手
- 運用を整える：認知症ケア加算×身体拘束最小化（親記事）
- 制度を確認する：認知症ケア加算 1 / 2 / 3 の違い【比較・使い分け】
参考資料（一次情報）
著者情報
rehabilikun（理学療法士）
rehabilikun blog を 2022 年 4 月に開設。医療機関／介護福祉施設／訪問リハの現場経験に基づき、臨床に役立つ評価・プロトコルを発信。脳卒中・褥瘡などで講師登壇経験あり。
- 脳卒中 認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア 認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3 学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター 2 級
専門領域：脳卒中、褥瘡・創傷、呼吸リハ、栄養（リハ栄養）、シーティング、摂食・嚥下
