身体拘束の当日記録テンプレ【PDF付き】書き方と記載例

結論：身体拘束の当日記録は、判定 → 代替手段 → 実施 → 再評価 → 共有 の順で固定すると、次担当が読んでも同じ判断をしやすくなります。特にそろえたいのは、開始時刻だけでなく、危険行動・心身の状況・緊急やむを得ない理由・解除条件・次回評価時刻です。

このページで扱うのは「当日中に何を、どの順で書くか」です。制度全体や減算の整理は身体拘束最小化の総論に分け、本ページでは当日記録の型、記載例、PDF 記録シートに絞ってまとめます。

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5分フロー｜当日記録はこの順で書く

当日記録は、先に結論だけを書くよりも時系列で固定した方が再現性が上がります。まずは、判定、代替手段、実施、再評価、共有の 5 段を病棟でそろえます。

ポイントは、代替手段を試した結果と再評価後の次の判断を残すことです。再評価では「継続か解除か」だけでなく、解除条件や次回確認時刻までセットで残すと、夜勤や休日でも運用が止まりにくくなります。

身体拘束の当日記録5分フロー図版 — 図：身体拘束の当日記録を「判定 → 代替手段 → 実施 → 再評価 → 共有」の流れで整理した早見図です。

身体拘束当日の記録フロー（判定→代替手段→実施→再評価→共有）
段階	現場での行動	記録する内容
1. 判定	危険行動と必要性を確認する	危険行動／心身の状況／緊急やむを得ない理由
2. 代替手段	見守り・環境調整・声かけなどを試す	何を試したか／結果がどうだったか
3. 実施	開始、態様・部位・観察を固定する	開始時刻／態様・部位・用具／観察項目／観察頻度
4. 再評価	継続・解除・解除トライを判断する	再評価時刻／解除条件／解除トライ結果／次回評価時刻
5. 共有	医師・家族・次担当へ引き継ぐ	共有先／共有内容／次担当への申し送り

PDF記録シート（ダウンロード）

すぐに使える形で記録をそろえたい場合は、下の PDF 記録シートを使うと便利です。この記事の 5 分フローに合わせて、判定 → 代替手段 → 実施 → 再評価 → 共有を 1 枚で書ける構成にしています。

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そのまま使える記録テンプレ（当日版）

当日記録は、長く書くよりも行動・時刻・理由・条件がそろっていることが重要です。下のテンプレは、病棟で使いやすい最小構成です。

文言は施設のマニュアルや運用ルールに合わせて調整してください。特に「不穏」「危険あり」だけで終わらせず、何が起きていたかを観察語に置き換えると、あとから説明しやすくなります。

コピペ用（3行）
1）判定：＿＿（危険行動）あり。心身の状況：＿＿。緊急やむを得ない理由：＿＿。
2）代替手段／実施：＿＿を試すも＿＿のため、＿＿:＿＿開始。態様／部位／用具：＿＿。
3）再評価／共有：＿＿:＿＿再評価。解除条件：＿＿。解除トライ：＿＿。共有先：＿＿。次回評価：＿＿:＿＿。

身体拘束当日記録テンプレ（記載例つき）
記録欄	書くポイント	記載例
危険行動	何が起きていたかを具体化する	離床を繰り返し、点滴ルートに手を伸ばす行動が持続
心身の状況	理解、表情、体動、苦痛など当時の状態を短く残す	見当識低下あり。声かけで一時停止するが、数分後に再度離床あり
緊急やむを得ない理由	なぜ当日に一時的実施が必要だったかを説明できる形にする	転倒およびルート自己抜去の危険が高く、代替手段のみでは安全確保が困難
代替手段	何を試して、どうだったかを 1 行で残す	環境調整、見守り強化、声かけ頻回を実施するも危険行動は持続
開始時刻	時刻を明記する	16:20 実施開始
態様／部位／用具	後から説明できる固定語で残す	ミトン（両手）を使用
観察項目／頻度	何を、どの頻度でみるかを固定する	30 分ごとに表情・体動・拒否・皮膚トラブルの有無を確認
再評価	継続／解除の根拠を時刻つきで残す	17:00 再評価。危険行動は軽減したが、ルートへ手を伸ばす場面が残存
解除条件	次担当が同じ判断をできる条件に落とす	離床行動なしが 30 分持続し、声かけで指示が通る状態
解除トライ結果	できた／できなかったを時刻つきで残す	17:15 解除トライ 15 分実施。17:25 に再度ルートへ接触あり
共有	誰に何を伝えたかをセットで残す	夜勤担当へ「解除条件・観察項目・次回再評価 18:00」を申し送り

OK／NG比較｜監査で詰まりやすい書き方

NG は「短いこと」ではなく「説明できないこと」です。行動・時刻・理由・解除条件に落とせているかで、記録の強さが変わります。

特に、代替手段の結果と共有内容は抜けやすいので、当日のうちに一度見直してください。

身体拘束当日記録の OK／NG 比較
場面	NG	OK
判定	不穏のため実施	離床・ルート接触が持続。転倒リスクが高く、緊急やむを得ず一時的に実施
代替手段	対応したが改善なし	見守り強化、環境調整、声かけを実施するも危険行動は持続
再評価	継続	17:00 再評価。17:15 に解除トライするも 10 分で再出現。18:00 再判定へ
共有	申し送り済み	夜勤担当へ「解除条件・観察項目・次回評価時刻」を口頭と記録で共有

現場の詰まりどころ／よくある失敗

当日記録で止まりやすい原因は、書式不足よりも判断基準の不統一です。まずは、次担当が同じ判断をできるかを基準に見直してください。

下の 3 本は、当日中に修正しやすい箇所に絞っています。

よくある失敗（先に直す3つ）

身体拘束当日記録で起きやすい失敗と修正ポイント
失敗	原因	修正
理由が抽象的	危険行動と緊急性が書けていない	危険行動・心身の状況・緊急やむを得ない理由を 1 セットで記載する
代替手段が曖昧	何を試したか、結果が残っていない	試した内容と結果を短文で固定する
解除条件が曖昧	次担当が判断できない	行動・時間・反応で固定し、解除トライ結果まで残す