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この記事は「摂食嚥下障害」をキーワードに内容を構成しております。こちらのテーマについて、もともと関心が高く知識を有している方に対しても、ほとんど知識がなくて右も左も分からない方に対しても、有益な情報がお届けできるように心掛けております。それでは早速、内容に移らせていただきます。
摂食嚥下障害に対するリハビリテーションでは、多職種による専門的な介入が要求されます。理学療法士（physical therapist：PT）の専門性は運動機能に対する貢献であることから、摂食嚥下障害に対しては「姿勢」や「呼吸機能」への介入が特に求められると思います。
しかし、「姿勢」や「呼吸機能」と言われても具体的にどのような評価を行っていけばいいのか少し難しい分野だと思います。そのため、摂食嚥下障害に対するPTの専門性を活かした理学療法評価を6種類、紹介していきたいと思います。
【簡単に自己紹介】
30代の現役理学療法士になります。
理学療法士として、医療保険分野と介護保険分野の両方で経験を積んできました。
現在は医療機関で入院している患者様を中心に診療させていただいております。
臨床では、様々な悩みや課題に直面することがあります。
そんな悩みや課題をテーマとし、それらを解決するための記事を書かせて頂いております。
理学療法士としての主な取得資格は以下の通りです
登録理学療法士
脳卒中認定理学療法士
褥瘡 創傷ケア認定理学療法士
3学会合同呼吸療法認定士
福祉住環境コーディネーター2級
摂食嚥下障害と理学療法
摂食・嚥下障害のプロフェッショナル、専門性が最も高い職種は言語聴覚士になります。医療従事者の中には、摂食・嚥下障害に対する介入は言語聴覚士に任せたほうがいいと考えている方もいるかもしれません。
しかし、決してそんなことはなく、摂食・嚥下障害に対する支援や治療はチーム医療で行うことが必要になります。そのため、理学療法士や作業療法士の関わりも重要な要素となります。
例えば、理学療法士であれば、摂食嚥下障害を誘発する食事場面にて、シーティングによる食事を行う環境調整、バランス練習による座位保持能力の強化、腹筋群の筋力増強練習による咳嗽反射の強化など、多様な方法で支援をすることができます。
そもそも、食事は特に重要な生活行為の 1 つになります。単に生命を維持する手段に留まらず、趣味や嗜好を兼ねる重要な活動になります。理学療法士や作業療法士も常に食事場面に対して、関心を持つ必要があります。
「嚥下」というと難しい印象を受ける方もいると思います。この「嚥下」というワードに対して、食べる行為としての「嚥下」に限定するものではなく、食事を行う姿勢に基づく、食事の認識・口腔への移送・咀嚼・食塊形成・嚥下という一連の工程でなされるものだと考えることが重要になります。
つまり口の中の機能だけではなく、上肢、体幹、頭頚部のすべての機能を総動員させた結果が摂食嚥下機能になります。
限局的な口腔に対する介入ではなく、全身に視点を向けた評価と介入がなされることで、ご本人が納得いく食形態で食事を行うことができるようになる可能性もあります。
また、多職種で適切に介入を行うことで、家族団らんの場で食事をすることや、友人との会食に参加することが可能になり社会的交流が促進されることも考えられます。
このように食事は活動から参加に繋がる重要な生活行為になるため、摂食嚥下機能に対する質が高いリハビリテーションを提供できるように知識を深めていく必要があります。
摂食嚥下障害とは
摂食嚥下障害は脱水症や栄養不良、誤嚥、窒息により生命維持に直結しうる障害になります。
そのため、他疾患・病態と同様に摂食嚥下障害でも緊急度や重症度をもとにトリアージし、早急な対応が必要な患者を見落とさないことが重要になります。
特に、誤嚥性肺炎の合併とそれに伴う全身状態の悪化を認める患者、経口摂取困難により代替栄養が必要と考えられる患者、脳血管障害・神経筋疾患・悪性腫瘍等の症状が急速に悪化、もしくは悪化が予測される疾患が疑われる患者では早急に介入を検討する必要があります。
摂食嚥下障害の原因や誤嚥性肺炎のリスク因子となる疾患・病態は多岐にわたります。
加齢性変化で摂食・嚥下機能が低下する他にも、脳血管障害、神経変性疾患、認知症等の神経疾患、口腔・咽頭・喉頭・食道の器質的疾患、食道の蠕動運動異常、胃食道逆流等の消化器疾患、COPD 等の嚥下と呼吸のタイミングが障害される呼吸器疾患、意識障害・全身状態の悪化を来たす疾患全般が原因となる可能性があります。
最近ではサルコペニアの摂食嚥下障害についての関心が高まっています。サルコペニアでは四肢の骨格筋量が減少するのと同様に、嚥下関連筋群においても筋力低下・筋量減少を認めることが報告されています。
その結果、舌圧や舌の厚みの低下、咀噌筋力の低下、咽頭収縮・喉頭挙上の低下や咽頭腔開大、咽頭圧の低下、咳噺力の低下を来たし、咽頭残留の増加や誤嚥、誤嚥物の喀出困難により誤嚥性肺炎を来します。
嚥下のメカニズムを理解する
摂食嚥下障害では、咽頭・喉頭の機能障害が誘発され誤嚥性肺炎の発生に繋がります。理学療法士も正常の嚥下というものが、どのようなメカニズムになっているのかを理解しておく必要があります。
正常であれば、口腔から食道へ移送する際に、喉頭挙上による喉頭蓋の屈曲が気管への侵入の防御的な作用をなしております。
この防御的なメカニズムは嚥下関連筋が協調的に作用することでなし得ている機構です。
具体的には、舌骨と喉頭の運動が重要であり、下顎の固定による舌骨上筋の収縮が舌骨を前方に牽引します。
さらに舌骨が挙上位で固定されることで甲状舌骨筋が収縮して甲状軟骨と輪状軟骨が舌骨側に挙上され食道入口部が開大します。
同時に奥舌の収縮とともに喉頭蓋が後方へと反転し喉頭口を閉鎖します。
誤嚥というものは、この防御的な反応が弱化しているがために発生しているということになります。
摂食嚥下障害と姿勢管理
摂食・嚥下障害に対するリハビリテーションとして重要な介入の 1 つが姿勢管理になります。経管栄養をベッド上（ギャッジアップ位）で実施する患者、経管栄養を離床（車椅子乗車）して実施する患者、車椅子乗車し経口摂取を試みる患者、さまざまなケースがありますが、どの状況下においても姿勢管理は重要になります。
姿勢の崩れ方にもさまざまなパターンがありますが、臨床で多い前傾姿勢となり姿勢が崩れる場合と側方に傾き姿勢が崩れる場合について解説します。
前傾姿勢となり姿勢が崩れる
加齢による筋力低下、脊柱の変形、神経筋疾患等による運動障害などが要因となり前傾前屈姿勢となることがあります。
この状態で食席に座ると、必然的に体幹、頭頸部が前傾した状態で食事を摂取することになります。
理想的な食事姿勢は背筋を伸ばして顎を多少引いた姿勢になります。この姿勢であれば、姿勢により嚥下機能に影響を来たすことはありません。
しかし、前述した影響が重なり前傾前屈姿勢となると、食物を口腔に移送する際に頚部を伸展させる必要が生じます。このような食事姿勢は安全な嚥下を阻害する要因となります。
解剖学的にみると、頚部の伸展は嚥下運動に関与する舌骨や喉頭を挙上させる為に作用する舌骨上筋や舌骨下筋に強い伸張刺激を加え嚥下運動を阻害することになります。
舌骨や喉頭を挙上させる事は喉頭蓋を屈曲させ、気管への誤嚥を予防する作用を有しています。安全な嚥下の遂行には欠かせない活動になりますが、体幹の前傾に影響を受けた頚部の伸展により、舌骨上筋、舌骨下筋が舌骨を下方に強く引き下げる作用となります。
したがって、食物を正しく安全に食道に移送する為の喉頭蓋の屈曲活動を異常姿勢により阻害されてしまう事になります。
また、頚部前頭位を形成する事でオトガイ舌骨筋の筋厚や筋長を制限する事が報告されています。頭部の位置によりオトガイ舌骨筋の構造が変化する事は、直接的に嚥下に発揮するパフォーマンスを制限することに繋がります。
前傾前屈姿勢を保持し続ける事で常に骨盤帯を後傾させる状態で管理され、結果的に関節拘縮を形成しやすくなります。ハムストリングスなど骨盤
を前傾させる際に伸長される筋肉も短縮していくことで、姿勢を調整しようとしても、ハムストリングスに生じる伸張痛により患者自身も姿勢を整える事を拒否するようになっていきます。
このような姿勢の異常は、腹部臓器が横隔膜を圧迫するような所見にも繋がり食道裂孔ヘルニアを誘発する危険もあります。
体幹の前傾前屈姿勢を呈する患者を評価する場合は、口元だけを観察するのではなく、骨盤の傾斜角度、ハムストリングスの柔軟性、抗重力筋の残存筋力、正中を知覚できる姿勢反射など、多側面からの情報を総合的に考えて判断する必要があります。
側方に傾き姿勢が崩れる
前傾前屈姿勢と同様に臨床で頻度が高く、かつ問題となるのは、側方に傾き姿勢が崩れてしまうケースになります。
運動失調や高次脳機能障害、覚醒低下や全身の筋力低下など、さまざまな疾患や症状で側方への姿勢の崩れは生じる可能性があります。
側方への姿勢の崩れは前傾前屈姿勢と同様に摂食嚥下に悪影響を及ぼす厄介な臨床所見であり、先行研究では体幹が 30 度側方に傾斜した座位姿勢は正中位に保持した座位姿勢と比較して、嚥下の活動時間が有意に延長する事が報告されています。
座位姿勢が側方傾斜しているということは、体幹や頭頚部も傾いているということになります。つまり、口腔から食道にまで移送する経路も非対称性が増強していることになります。
嚥下機能とは、飲み込みやすい状態にするために咀嚼機能により食塊を形成し、咽頭、食道と移送していく機能になります。上咽頭から喉頭蓋谷、梨状陥凹を通過する際に両側の通路に分かれて移送されていきます。
実際の咽頭期では口腔から移送された食物を左右の通路に送り分けて食道入口部に移送しています。体幹や頭頚部が正中を保持していることで左右の通路に均等に食物を移送することができますが、体幹や頭頚部が傾斜している状態では、重力の影響を受けて下側の通路に集中して移送されることになります。
嚥下能力が低下している症例では、一側に集中した食物の嚥下は困難になります。一側に集中する食物の嚥下は、正常嚥下に対して 2 倍の食物を通過させる事になり、嚥下困難感の発生に繋がります。
このように、「前傾姿勢となり姿勢が崩れる」と「側方に傾き姿勢が崩れる」のどちらにしても、姿勢の問題は機能的で安全な嚥下には切っても切り離せない重要な因子となっています。
摂食嚥下障害に有効な理学療法評価
理学療法における嚥下機能評価は、身体機能との関連性について評価され、全身の姿勢調節を含めた多くの情報が多職種と共有されます。
急性期から在宅まで病期を限定することなく、臨床で役立つ身体機能と嚥下機能に直結する 6 つの理学療法評価についてわかりやすく解説します。
相対的喉頭位置
喉頭の位置を確認することは、摂食・嚥下障害における重要な評価項目となります。一般的に食べ物や水分を嚥下する時に喉頭が挙上することで、食塊通過に伴う喉頭蓋の閉鎖と食道入口部の開大の確保に繋がります。
しかし、加齢や廃用により喉頭の位置自体が下方に偏位しやすいことを理解する必要があります。喉頭の位置自体が下方に偏位すれば、嚥下する際に十分な高さまで喉頭を挙上することが困難になることが考えられます。
以上のことを念頭に置きながら矢状面や前額面で喉頭の高さを観察します。喉頭位置が低い場合は嚥下のタイミング不良や嚥下持続時間の延長を予測することができます。
測定方法
測定肢位はベッド上で側臥位とし、痛みが生じない範囲で頚部は伸展位とします。位置の指標として、「オトガイ（下顎骨の先端部）」「甲状軟骨上端」「胸骨上端（頚切痕）」の 3 箇所をランドマークとして扱います。
メジャーを使用して距離を測定します。測定部位は以下の 2 箇所となります。
- オトガイと甲状軟骨上端間の距離：GT
- 甲状軟骨上端と胸骨上端間の距離：TS
計算方法
GT ÷（GT+TS）で算出された値を相対的喉頭位置とします。
例題して、オトガイと甲状軟骨上端間の距離が 7.5 cm、甲状軟骨上端と胸骨上端間の距離が 5.5 cmだった場合の相対的喉頭位置を計算してみます。
GT ÷（GT+TS）＝ 7.5 ÷（7.5 + 5.5）
＝7.5 ÷ 13 ≒ 0.58
この場合、相対的喉頭位置は 0.58 となり喉頭位置が下方に偏位していると考えられます。高齢者における相対的喉頭位置の基準値は 0.41 ± 0.05と報告されています。相対的喉頭位置は、値が大きいほど喉頭位置が上方にあることを意味しています。
測定結果の解釈
喉頭位置や舌骨上筋群および舌・口唇の運動機能.姿勢や呼吸は嚥下にかかわるため、嚥下運動を阻害する因子についての評価は重要になります。
相対的喉頭位置の偏位は、嚥下運動の阻害因子となります。例えば加齢などによって、舌骨上下筋群の筋力、筋肉量、筋緊張が低下すると喉頭位置は一般的に下方に偏位します。
喉頭位置が下方に偏位することにより、嚥下時の喉頭挙上が遅れ、喉頭蓋の閉鎖が不十分となります。また、それに伴い食道入口部の拡大も阻害される可能性が高くなります。
舌骨上筋群の筋力評価：GSグレード
測定方法
背臥位で頚部を他動的に最大前方屈曲位にします。対象者への説明としては「下顎を引いて顔の向きをそのままの状態で保持してください」と指示してから検者の手を離します。頭部が落下する程度を 4 段階のグレードで評価します。
判定基準
- 完全落下：頭部の落下を途中で静止させることができず、床上（ベッド上）まで落下する
- 重度落下：頚部屈曲可動域の 2 分の 1 以上落下するが、床上までは落下せずに途中で静止させ保持することができる
- 軽度落下：ある程度頭部が落下するが、可動域の 2 分の 1 以内の範囲で落下を静止させ保持することができる
- 静止保持：全く落下することなく、頭部最大屈曲位で保持することができる
Seated Side Tapping Test（SST）
座位におけるバランス能力を評価方法になります。摂食嚥下では座位姿勢が及ぼす影響が極めて高いことから座位におけるバランス能力は重要視するべき項目になります。
評価は対象者を背もたれのない座面高 41 cm の椅子に着座させて実施します。
両上肢を側方挙上させた状態で指尖から 10 cm 遠方かつ 72 cm の高さに目標物を設置します。
できるだけ速く交互に目標物を 10 回叩く所要時間を計測します。
立ち直り反応（righting reaction）
姿勢反射では、中脳レベルで立ち直り反応が統合されています。ある抗重力姿勢を保持するときには、ゆっくりとした軽微な外乱が加わります。または抗重力姿勢を連続して動作させる際にできるだけ左右対称の位置関係を一直線に保つような正中位へ姿勢を立ち直らせる一連の反応になります。
姿勢が崩れた体軸の傾斜に対して、立ち直り反応の有無について嚥下時間が検討されており、傾斜条件でも立ち直り反応の出現が認められれば正中位と比して差を生じず、傾斜条件で立ち直り反応が出現しなければ嚥下時間が延長すると報告されています。
咳嗽時最大呼気流速（PCF）
摂食嚥下障害を呈する場合には、反復唾液嚥下テストや水飲みテスト等によるスクリーニングテストによる誤嚥リスクの抽出に加えて、誤嚥した唾液や飲食物を咳嗽によって排出できるかどうかが肺炎発症リスクに関連します。
咳嗽の評価は知覚的側面および運動的側面からの評価に分類することができます。前者はクエン酸や酒石酸をネブライザーで吸入させる咳テスト、後者は咳嗽時最大呼気流速（Peak Cough Flow）という検査で評価することができます。
咳嗽時最大呼気流速（Peak Cough Flow）は略称で PCF とも呼ばれています。咳嗽時最大呼気流速（PCF）値は、咳漱力の有効性を反映する指標としてその信頼性や再現性が報告されています。
下肢筋力と握力
嚥下筋や舌については、摂食から咀階、嚥下に至る全過程において重要な役割を担っているため、口腔機能の評価において、これらの運動機能を評価することは不可欠になります。
しかし、摂食嚥下に関係しているのは口の中の筋肉だけではなく、四肢骨格筋も大きく関与していることが判明してきています。
先行研究によると、高齢の呼吸器疾患（肺炎）では呼吸筋や嚥下筋だけではなく四肢骨格筋の筋萎縮が引き起こされることが報告されています。
また、他の研究においても、嚥下障害では嚥下筋の筋肉量だけではなく四肢骨格筋量の減少、特に下肢筋肉量の減少との関連も示されています。
四肢骨格筋量を簡便に評価する方法、指標として握力があげられます。握力は摂食嚥下機能との関連性が認められており、最大舌圧が大きければ握力や全身の筋力が高く、舌圧と握力には強い相関関係があることが報告されています。
まとめ
最後までお読みいただきありがとうございます！
この記事では「摂食嚥下障害に対する理学療法評価」をキーワードに解説させて頂きました。
こちらの記事を読むことで摂食嚥下障害についての理解が深まり、臨床における摂食嚥下障害に対するリハビリテーション診療の一助へとなれば幸いです。
参考文献
- 内田学.PT / OTから診た嚥下障害 : 姿勢・呼吸を中心に.難病と在宅ケア.30(3),p47-50,2024.
- 藤原葉子,長谷公隆,永島史生,沖塩尚孝.嚥下障害患者における咳嗽時最大呼気流速の継時的変化.言語聴覚研究.12(4),p264-271,2015.
- 中村智之,美津島隆.摂食嚥下障害.臨牀と研究.101(4),p445-450,2024.
