評価結果をリハ計画書に落とす手順（脳卒中）
臨床で迷わない「評価の組み立て方」を見る（ PT キャリアガイド ）
脳卒中のリハ計画書が難しい理由は、評価結果（検査値・所見）をそのまま並べても、目標・介入・頻度・リスクに変換できないからです。本記事では「評価 → 解釈（課題仮説） → 目標 → 介入 → モニタ」の 5 連結を、誰でも同じ書式で書けるテンプレに落とします。
コツは、評価を「 ICF のどこを動かすか（心身機能／活動／参加）」で一度翻訳してから、計画書の文に整えることです。迷いがちな “曖昧語（改善・強化・安定）” を減らし、期限・条件・介助量・安全配慮まで一気に埋まる型を用意します。
結論：計画書は「 5 ステップ変換」で書く
計画書はセンスではなく、変換の順番で決まります。おすすめは「 ①評価（事実）→ ②解釈（なぜ困る）→ ③目標（いつ・どこで・何を・どの条件で）→ ④介入（具体行動）→ ⑤モニタ（再評価指標）」の固定です。ここまで並べると、記載が “検査の羅列” から “意思決定の記録” に変わります。
評価は多くても、計画書に残すのは「目標と介入を変える情報」だけで十分です。逆に、退院先や介助量に関わる所見（転倒・注意障害・嚥下・疲労・疼痛など）は、短くても必ず文に含めると、チーム内の認識ズレが減ります。
変換テーブル：評価 → 解釈 → 目標 → 介入 → モニタ（テンプレ）
下の表は “穴埋め” 用です。あなたの施設の書式に合わせて、列の名称だけ置き換えて使えます。
| 評価（事実） | 解釈（課題仮説） | 目標（期限・条件・介助量） | 介入（具体行動） | モニタ（再評価） |
|---|---|---|---|---|
| 下肢筋力・随意性：［例：股伸展 3/5、膝伸展 3/5、足背屈 2/5］ | 立脚の支持性不足 → 立位保持と移乗が不安定（転倒リスク） | ［ 2 週］平行棒内で立位保持 60 秒（見守り）を達成 | 荷重練習（左右荷重の可視化）、立ち上がり反復（高さ調整）、支持基底面の段階的縮小 | 立位保持時間、立ち上がり回数、介助量の変化 |
| バランス：［例：端座位は自立、立位は見守りで 10 秒］ | 姿勢制御の余裕が少なく、二重課題で崩れる可能性 | ［ 3 週］立位で上肢課題（物品操作）を 30 秒（見守り）で実施 | 静的→動的→二重課題へ段階化、環境設定（足元・物品位置）を標準化 | 立位保持と課題成功率、ふらつき・介助量 |
| 歩行：［例： T 字杖＋短下肢装具で 20 m、最小介助］ | 遊脚のクリアランス不十分／速度低下 → 病棟内移動が非効率 | ［ 4 週］病棟内 50 m（見守り）で移動し、転倒ゼロを維持 | 歩行練習（速度と歩隔の設定）、装具の適合確認、疲労マネジメント（休息の挿入） | 歩行距離・速度・休息回数、転倒・ヒヤリハット |
| ADL ：［例：更衣は中等度介助、トイレは最小介助］ | 姿勢保持／上肢操作／注意配分の複合課題で時間が延びる | ［ 4 週］更衣：上衣は最小介助、下衣は中等度介助へ（病棟手順で統一） | 動作手順の固定（声かけ・順序）、環境調整（物品配置）、介助の “手の出し方” を統一 | 介助量、所要時間、手順逸脱の頻度 |
| 注意・認知（観察）：［例：左側の見落とし、指示で改善］ | 探索偏り → 衝突・転倒・更衣の見落としにつながる | ［ 3 週］病棟内移動で衝突ゼロ（見守り）を継続 | 探索のルール化（合図・スキャン）、動線の工夫、家族・看護へ観察ポイント共有 | 衝突回数、探索の自己修正、見落とし場面の記録 |
| 嚥下（観察・情報）：［例：むせ込み、食形態調整中］ | 誤嚥リスクと栄養摂取量低下 → 体力と活動量に影響 | ［ 2 週］リハ中の呼吸状態安定を維持し、活動量を段階的に増やす | 呼吸状態の確認、疲労時の負荷調整、食事前後のタイミング配慮（多職種と連携） | SpO2 ・呼吸苦、食事摂取状況、リハ中の中止理由 |
書けるようになる：計画書 5 ステップ（そのまま実務に）
ここから先は “書く順番” だけ守れば、内容が整理されます。まずは毎回この順で下書きを作り、最後に施設書式へ整形してください。
- 評価（事実）を 3 つに絞る：介助量が変わる所見／退院先が変わる所見／リスク（転倒・誤嚥・疼痛など）。
- 解釈（なぜ困る）を 1 文にする：「〜のため、〜が不安定／時間が延びる／安全性が落ちる」。
- 目標は “期限・条件・介助量” を必ず入れる：例）「 2 週で、病棟内 50 m を見守りで歩行」。
- 介入は “具体行動” に分解する：練習内容（何を）＋設定（どの条件）＋段階（どう進める）。
- モニタ（再評価）を固定する：距離・時間・回数・介助量・事故回数など “数” で残す。
計画書にそのまま使える例文（穴埋め式）
「評価」から「文」にする部分だけをテンプレ化しました。角括弧［ ］を埋めると、自然な日本語になります。
| 欄（想定） | 例文テンプレ | 埋める要素 |
|---|---|---|
| 現状（要約） | ［麻痺側］の支持性低下と姿勢制御の余裕低下により、［動作］で［ふらつき／時間延長］を認めます。 | 部位、動作、現象 |
| 課題（解釈） | ［原因仮説］のため、［生活場面］で安全性が低下し、［転倒／衝突／見落とし］のリスクがあります。 | 原因仮説、生活場面、リスク |
| 短期目標 | ［期限］までに、［場所］で［動作］を［介助量］で実施し、［事故ゼロ／所要時間短縮］を達成します。 | 期限、場所、動作、介助量、評価指標 |
| 長期目標 | ［期限］までに、［退院後の生活像］に必要な［移動／ ADL ］を［条件］で実施できる状態を目指します。 | 期限、生活像、項目、条件 |
| 介入（方針） | ［練習内容 1］を［頻度］で実施し、［段階設定］を用いて負荷を調整します。必要に応じて［装具／環境］を再評価します。 | 練習内容、頻度、段階、装具・環境 |
| 安全配慮 | ［中止基準：疼痛／血圧／呼吸状態／疲労］を確認し、［休息・見守り・介助］を適宜追加します。 | 中止基準、対応 |
| モニタ（再評価） | ［指標］を［頻度］で記録し、［週単位］で目標と介助量を見直します。 | 指標、頻度、見直し周期 |
現場の詰まりどころ：よくある失敗と直し方
“書けない” の正体は、評価と文章の間にある翻訳の欠落です。以下の表で、詰まりを最短で潰してください。
| 詰まり | 起きやすい原因 | 直す型（最短） | カルテの 1 文例 |
|---|---|---|---|
| 所見は多いのに、目標が決まらない | 「生活で困る場面」に接続していない | “生活場面” を先に 1 つ決め、そこに関わる所見だけ残す | 病棟トイレ動作に直結するため、移乗・立位保持・注意の所見を優先して記載する。 |
| 目標が “改善する” で終わる | 期限・条件・介助量が未定 | 「いつまでに／どこで／何を／どの介助で」を必須化 | 2 週で、病棟内 30 m を見守りで歩行し、衝突ゼロを維持する。 |
| 介入が抽象的（筋力強化、歩行練習） | 設定（条件）と段階（進め方）がない | 練習内容＋設定＋段階の 3 点で書く | 立ち上がりは座面高を 3 段階で調整し、左右荷重の偏りを修正しながら反復する。 |
| リスクが抜ける（転倒・誤嚥など） | “安全配慮” を別枠で確保していない | 中止基準と対応を 1 行で固定して毎回入れる | 疲労増悪時は休息を挿入し、呼吸状態とふらつきの出現で負荷を調整する。 |
| 再評価が “経過観察” だけ | モニタ指標が曖昧 | 距離・時間・回数・介助量・事故回数に落とす | 歩行距離、休息回数、介助量、衝突回数を毎週まとめて見直す。 |
よくある質問
各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。
Q1. 評価項目が多すぎて、計画書に何を書けばいいか迷います。
A. まず「介助量が変わる」「退院先が変わる」「安全性が変わる」の 3 条件で絞ってください。計画書は “全部の評価の記録” ではなく “意思決定に必要な根拠” を残す書類です。残す所見が 3〜5 個に収まると、目標と介入も自然に絞れます。
Q2. 目標が “自立” としか書けません。どう書き換えますか？
A. 「期限・場所・動作・介助量・条件」を足すと具体化します。例）「 4 週で、病棟トイレ移乗を見守りで実施し、ふらつきなく完了する」のように、場面と条件を入れてください。自立の前に “見守り” を置くと現実的で、チーム共有もしやすくなります。
Q3. 介入の書き方が抽象的になります（筋力強化、歩行練習）。
A. 介入は「何を（課題）」「どの条件で（設定）」「どう進める（段階）」の 3 点で書きます。例）「立ち上がりを座面高 3 段階で調整し、左右荷重の偏りを修正しながら反復」のように、設定と段階が入ると “再現できる計画” になります。
Q4. 安全配慮（中止基準）は毎回どこまで書くべきですか？
A. 最低限、「何を見て」「どう対応するか」を 1 行で固定してください。例）「疼痛・呼吸状態・ふらつきを確認し、悪化時は休息を挿入して負荷を調整する」。運用が安定すると、書類もチーム連携も速くなります。
おわりに
脳卒中の計画書は、評価を増やすほど難しくなるのではなく、「安全の確保 → 解釈の言語化 → 目標の具体化 → 段階介入 → 記録 → 再評価」の順番が固定できるほど、短時間で安定して書けるようになります。
面談前に “職場の評価軸” と “準備チェック” を整えておくと、臨床の詰まりもキャリアの詰まりも減らせます。必要なら 面談準備チェックと職場評価シート も合わせて使ってください。
参考文献
- World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health ( ICF ). 2001.
- Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. Stroke. 2016;47(6):e98-e169. doi: 10.1161/STR.0000000000000098
- Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011;377(9778):1693-1702. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60325-5
