脳卒中リハ計画書｜評価→文章化 5 ステップ

脳卒中｜評価結果をリハ計画書に落とす 5 ステップ変換
結論：計画書は「評価 → 解釈 → 目標 → 介入 → モニタ」の順で書く
変換テーブル：評価 → 解釈 → 目標 → 介入 → モニタ（テンプレ）
書けるようになる：計画書 5 ステップ（そのまま実務に）
計画書にそのまま使える例文（穴埋め式）
1. 症例パターン 3 例：病期で「目標の条件」がこう変わる
現場の詰まりどころ：よくある失敗と直し方
1. よくある失敗：詰まり → 原因 → 直す型（最短）
2. 回避の手順：書く前に 30 秒チェック（ 5 点）
よくある質問（FAQ）
次の一手（行動）
参考文献
著者情報

脳卒中｜評価結果をリハ計画書に落とす 5 ステップ変換

脳卒中のリハ計画書が難しい理由は、評価結果（検査値・所見）をそのまま並べても、目標・介入・頻度・安全配慮に変換できないからです。本記事では「評価 → 解釈（課題仮説） → 目標 → 介入 → モニタ（再評価）」の 5 連結を、誰でも同じ型で書けるテンプレに落とします。

コツは、評価を ICF（心身機能／活動／参加）で一度「意思決定に必要な情報」へ翻訳してから、計画書の文に整えることです。“改善・強化・安定” などの曖昧語を減らし、期限・条件・介助量・安全配慮まで一気に埋まる形にします。

このテーマを「ハブ → 親 → 子」で最短回遊

書類と目標設定の全体像を先に押さえると、計画書が “毎回同じ順” で書けるようになります。

ICF と目標設定の書き方ハブへ（全体像）

標準手順（親）：リハビリテーション総合実施計画書の書き方（差し戻し回避）
関連（代表子）：総合実施計画書と管理シートの違い（比較）

結論：計画書は「評価 → 解釈 → 目標 → 介入 → モニタ」の順で書く

計画書はセンスではなく、変換の順番で決まります。おすすめは「①評価（事実）→ ②解釈（なぜ困る）→ ③目標（いつ・どこで・何を・どの条件で）→ ④介入（具体行動）→ ⑤モニタ（再評価指標）」を固定することです。

評価は多くても、計画書に残すのは「目標と介入を変える情報」だけで十分です。逆に、退院先や介助量に関わる所見（転倒、注意障害、嚥下、疲労、疼痛など）は短くても文に含めると、チーム内の認識ズレが減ります。

書類の役割で迷うときは、先に総合実施計画書と管理シートの違い（比較）を確認すると、「どこに何を書くか」が一気に整理できます。

変換テーブル：評価 → 解釈 → 目標 → 介入 → モニタ（テンプレ）

下の表は “穴埋め” 用です。あなたの施設の書式に合わせて、列の名称だけ置き換えて使えます（所見は 3〜5 個に絞るほど書きやすくなります）。

脳卒中：評価結果を計画書へ変換する 5 列テンプレ（成人・一般病棟〜回復期の想定）
評価（事実）	解釈（課題仮説）	目標（期限・条件・介助量）	介入（具体行動）	モニタ（再評価）
下肢筋力・随意性：例）股伸展 3/5、膝伸展 3/5、足背屈 2/5	立脚の支持性不足 → 立位保持と移乗が不安定（転倒リスク）	［ 2 週］平行棒内で立位保持 60 秒（見守り）	荷重練習（左右荷重の可視化）、立ち上がり反復（高さ調整）、支持基底面の段階的縮小	立位保持時間、立ち上がり回数、介助量の変化
バランス：例）端座位は自立、立位は見守りで 10 秒	姿勢制御の余裕が少なく、二重課題で崩れる可能性	［ 3 週］立位で上肢課題（物品操作）を 30 秒（見守り）	静的 → 動的 → 二重課題へ段階化、環境設定（足元・物品位置）の標準化	課題成功率、ふらつき、介助量
歩行：例）T 字杖＋短下肢装具で 20 m、最小介助	遊脚クリアランス不十分／速度低下 → 病棟内移動が非効率	［ 4 週］病棟内 50 m（見守り）で移動し、転倒ゼロを維持	歩行練習（速度と歩隔の設定）、装具の適合確認、疲労マネジメント（休息の挿入）	歩行距離・速度、休息回数、転倒・ヒヤリハット
ADL：例）更衣は中等度介助、トイレは最小介助	姿勢保持／上肢操作／注意配分の複合課題で時間が延びる	［ 4 週］更衣：上衣は最小介助、下衣は中等度介助へ（病棟手順で統一）	動作手順の固定（声かけ・順序）、環境調整（物品配置）、介助の “手の出し方” を統一	介助量、所要時間、手順逸脱の頻度
注意・認知（観察）：例）左側の見落とし、指示で改善	探索偏り → 衝突・転倒・更衣の見落としにつながる	［ 3 週］病棟内移動で衝突ゼロ（見守り）を継続	探索のルール化（合図・スキャン）、動線の工夫、家族・看護へ観察ポイント共有	衝突回数、自己修正の有無、見落とし場面の記録
嚥下（観察・情報）：例）むせ込み、食形態調整中	誤嚥リスクと摂取量低下 → 体力と活動量に影響	［ 2 週］リハ中の呼吸状態安定を維持し、活動量を段階的に増やす	呼吸状態の確認、疲労時の負荷調整、食事前後タイミングの配慮（多職種で連携）	SpO2、呼吸苦、摂取状況、リハ中止理由

書けるようになる：計画書 5 ステップ（そのまま実務に）

「所見はあるのに文章にならない」は、変換の途中で止まっているだけです。次の順で 1 行ずつ作ると、計画書が “意思決定の記録” になります。

評価（事実）：数値・介助量・環境・リスクを短く（例：T 字杖、見守り、 20 m、休息 1 回）。
解釈（なぜ困る）：生活場面に接続して 1 文化（例：病棟トイレ移動が不安定で転倒リスク）。
目標：期限・場所・動作・介助量・条件を入れる（例： 4 週、病棟内 50 m、見守り、転倒ゼロ）。
介入：課題＋設定＋段階の 3 点で書く（例：座面高 3 段階で立ち上がり反復、左右荷重を修正）。
モニタ：距離・時間・回数・介助量・事故回数のどれかに落とす（例：歩行距離、休息回数、衝突回数を週 1 回集計）。

ICF の整理に不安がある場合は、全体像を ICF と目標設定の書き方ハブで確認してから戻ると、解釈（課題仮説）がブレにくくなります。

計画書にそのまま使える例文（穴埋め式）

“例文を真似してから、自施設の用語に直す” と最短です。カッコ内だけ入れ替えると、文章が崩れにくくなります。

短期目標（移動）：［（期限）］までに、［（場所）］で［（補助具）］を用いて［（距離／時間）］を［（介助量）］で実施し、［（安全条件：転倒ゼロ／衝突ゼロ等）］を維持する。
短期目標（ADL）：［（期限）］までに、［（ADL：更衣／トイレ等）］を［（手順）］で統一し、［（介助量）］で完了する（所要時間［（目安）］）。
介入（歩行）：歩行は［（速度／歩隔）］を設定し、［（装具）］の適合を確認したうえで、疲労時は休息を挿入して負荷を調整する。
介入（探索）：探索は［（合図）］でスキャンを促し、動線と物品配置を整え、病棟スタッフへ観察ポイント（衝突・見落とし場面）を共有する。
モニタ（再評価）：［（週 1 回など頻度）］で、［（距離／時間／回数／介助量／事故回数）］をまとめ、目標と介入条件を見直す。

症例パターン 3 例：病期で「目標の条件」がこう変わる

同じ脳卒中でも、病期と場面で「目標に入れる条件（期限・場所・安全条件・家族関与）」が変わります。下の 3 例は、そのまま文章に置き換えられる “完成形” です。

脳卒中：回復期／一般病棟／生活期で変わる「目標条件」と計画書の書き方
場面	背景（前提）	短期目標の条件（入れる要素）	計画書の例文（コピペ可）	モニタ（週 1 の見方）
回復期（入院）	病棟内移動が中心。転倒リスクが最優先。	期限は短め（ 2–4 週）。場所＝病棟。安全条件＝転倒ゼロ。介助量＝見守り→最小介助。	［ 4 週］病棟内で T 字杖＋装具にて 50 m を見守りで歩行し、転倒ゼロを維持する。歩行は速度と歩隔を設定し、疲労時は休息を挿入して負荷を調整する。	歩行距離、休息回数、介助量、転倒・ヒヤリハット
一般病棟（急性期〜亜急性期）	状態変動あり。過負荷を避けつつ、早期離床を継続したい。	安全条件＝循環・呼吸・疼痛の悪化なし。目標は “実施率（継続）” を入れる。環境＝ベッド周囲。	［ 2 週］離床は毎日継続し、端座位・立位練習を実施する。疼痛・ふらつき・呼吸状態を確認し、悪化時は休息を挿入して負荷を調整する。病棟内移動は見守りを基本とし、転倒リスクを最小化する。	実施率（実施日数）、中止理由、バイタル変化、ふらつき
生活期（在宅／外来・訪問）	生活場面が主戦場。家族・環境調整が成果を左右する。	期限は 1–2 か月など長め。場所＝自宅（玄関・トイレ等）。条件＝介助者・手順・環境（手すり等）。	［ 8 週］自宅トイレ動作を手順化し、見守りで完了する。家族へ声かけと介助の手順を共有し、物品配置と動線を調整して転倒ゼロを維持する。屋内移動は休息を挿入しながら 1 日の活動量を段階的に増やす。	介助量、所要時間、転倒・ニアミス、家族の手順遵守

補足：病期が変わると、目標は「距離・自立」だけでなく、安全条件（転倒ゼロ／悪化なし）や実施率（継続）、家族・環境条件（手順・配置）を入れるほど、チーム共有がズレにくくなります。

現場の詰まりどころ：よくある失敗と直し方

よくある失敗へ（原因が 1 行で分かる）
回避の手順／チェックへ（その場で直せる）
関連：総合実施計画書の書き方（差し戻し回避の型）

よくある失敗：詰まり → 原因 → 直す型（最短）

脳卒中：計画書が書けない原因と、直すための「型」
詰まり	起きやすい原因	直す型（最短）	カルテの 1 文例
所見は多いのに、目標が決まらない	「生活で困る場面」に接続していない	生活場面を先に 1 つ決め、そこに関わる所見だけ残す	病棟トイレ動作に直結するため、移乗・立位保持・注意の所見を優先して記載する。
目標が「改善する」で終わる	期限・条件・介助量が未定	「いつまでに／どこで／何を／どの介助で」を必須化	2 週で、病棟内 30 m を見守りで歩行し、衝突ゼロを維持する。
介入が抽象的（筋力強化、歩行練習）	設定（条件）と段階（進め方）がない	練習内容＋設定＋段階の 3 点で書く	立ち上がりは座面高を 3 段階で調整し、左右荷重の偏りを修正しながら反復する。
再評価が「経過観察」だけ	モニタ指標が曖昧	距離・時間・回数・介助量・事故回数に落とす	歩行距離、休息回数、介助量、衝突回数を毎週まとめて見直す。

回避の手順：書く前に 30 秒チェック（ 5 点）

所見は 3〜5 個に絞れている（介助量／退院先／安全性を変える情報だけ）。
解釈が生活場面に接続している（「なぜ困る」が 1 文で言える）。
目標に期限・条件・介助量が入っている（数値は 1 つで OK）。
介入に “設定” と “段階” が入っている（再現できる文章になっている）。
モニタが数えられる（距離／時間／回数／介助量／事故回数のどれか）。

よくある質問（FAQ）

各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。

Q1．評価項目が多すぎて、計画書に何を書けばいいか迷います。

A．まず「介助量が変わる」「退院先が変わる」「安全性が変わる」の 3 条件で絞ってください。計画書は “全部の評価の記録” ではなく “意思決定に必要な根拠” を残す書類です。残す所見が 3〜5 個に収まると、目標と介入も自然に絞れます。

Q2．目標が「自立」としか書けません。どう書き換えますか？

A．「期限・場所・動作・介助量・条件」を足すと具体化します。例）「 4 週で、病棟トイレ移乗を見守りで実施し、ふらつきなく完了する」のように、場面と条件を入れてください。自立の前に “見守り” を置くと現実的で、チーム共有もしやすくなります。

Q3．介入の書き方が抽象的になります（筋力強化、歩行練習）。

A．介入は「何を（課題）」「どの条件で（設定）」「どう進める（段階）」の 3 点で書きます。例）「立ち上がりを座面高 3 段階で調整し、左右荷重の偏りを修正しながら反復」のように、設定と段階が入ると “再現できる計画” になります。

Q4．安全配慮（中止基準）は毎回どこまで書くべきですか？

A．最低限、「何を見て」「どう対応するか」を 1 行で固定してください。例）「疼痛・呼吸状態・ふらつきを確認し、悪化時は休息を挿入して負荷を調整する」。運用が安定すると、書類もチーム連携も速くなります。

次の一手（行動）

運用を整える：総合実施計画書の “埋める順番” を固定して、差し戻しを減らす
共有の型を作る：目標設定等支援・管理シートで「患者向けの説明」へ翻訳する

教育体制・人員・記録文化など “環境要因” を一度見える化すると、次の打ち手が決めやすくなります。

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参考文献

World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health ( ICF ). 2001.
Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. Stroke. 2016;47(6):e98-e169. doi: 10.1161/STR.0000000000000098
Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011;377(9778):1693-1702. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60325-5