目標設定等支援・管理シートの書き方｜2026改定後

旧シートの書き方は「2026 改定後の目標欄」に置き換えて使う

目標設定等支援・管理シート（旧・別紙様式 23 の 5）は、2026 年度診療報酬改定後、旧 H003-4 の算定用シートとしては扱いが変わりました。大切なのは、旧様式をそのまま埋めることではなく、参加・活動・心身機能・支援内容・再評価を、改定後の計画書や説明記録に読み替えて残すことです。

この記事では、PT / OT / ST が現場で迷いやすい「目標が抽象的」「支援内容が薄い」「退院後の見通しが弱い」を、旧シート→2026 改定後の読み替え表と NG→OK 変換で整理します。算定可否の最終判断ではなく、目標設定をチームで共有しやすい文章にするための実務記事です。

現場の詰まりどころ：旧様式のまま書くとズレる 5 パターン

差し戻しは、文章が下手だから起きるのではありません。読み手が「何を目標に、誰が、いつまでに、どう支援するのか」を追えないときに起きます。まずは旧様式の欄をそのまま埋めるのではなく、改定後の計画書や説明記録に残すべき中身へ読み替えます。

• よくある失敗を先に直す（NG→OK 変換集）
• 回避の手順を確認する（3 分記入順テンプレ）
• 記録文の具体化ルールを併用する

スマホは表を横スクロールして確認してください。

旧シート→2026 改定後の読み替え表

このページの独自価値は、旧シートの欄を「今の書類運用で何に置き換えるか」まで整理する点です。旧様式の考え方は捨てるのではなく、改定後の計画書、説明記録、介護保険連携の中に分解して使います。

スマホは表を横スクロールして確認してください。

3 分で埋める記入順テンプレ（迷いを減らす）

結論は、参加 → 活動 → 心身機能 → 目標 → 支援 → 再評価の順です。旧シートでも改定後の計画書でも、思いついた順に書くより、意思決定が前に進む順で埋めた方が差し戻しを減らせます。

1. 参加：生活で戻したい役割を 1 行で固定する（例：自宅で入浴、買い物再開、通院）
2. 活動：参加に直結する動作を 1 行で書く（例：屋内移動、階段、更衣、調理）
3. 心身機能：活動を邪魔している要因を 1 〜 2 個に絞る（例：疼痛、下肢筋力、起立耐性）
4. 長期目標：退院時・在宅定着時などの節目に合わせて作る
5. 短期目標：次回見直しまでに変えられる条件へ落とす
6. 支援内容：担当 × 頻度 × 手段で 1 行化する
7. 再評価：時点、指標、変更条件を固定する

A4 チェックシートで下書きする

目標文をいきなり計画書へ書き込むと、参加・活動・支援内容のつながりが崩れやすくなります。A4 1 枚で確認できる「目標設定・支援内容チェックシート」を用意しました。旧様式の代替ではなく、計画書や説明記録を書く前の下書き用として使えます。

PDFを開く（ダウンロード）

NG→OK 変換集（そのまま使える記入例）

目標文は、条件を足すだけで実務に使いやすくなります。補助具、介助量、環境、期限、指標のうち 1 〜 2 個を加えると、説明・共有・再評価に使える文になります。

スマホは表を横スクロールして確認してください。

ICF は「参加・活動・環境因子」の 3 つから書く

ICF を完璧に埋める必要はありません。書類に落とすときは、参加と活動を先に決め、環境因子まで書いて「次の対応」が決まる状態にすることが重要です。

• 参加：家庭・仕事・地域で果たしたい役割（例：入浴再開、通院、復職）
• 活動：参加に直結する行動（例：屋内移動、階段、更衣、調理）
• 環境因子：家屋、家族支援、福祉用具、サービス（例：手すり、訪問リハ、通所）

心身機能は「活動を邪魔している 1 〜 2 個」に絞ると、読みやすく連携しやすい目標文になります。

長期目標と短期目標は「期限・条件・指標」で分ける

長期目標と短期目標の違いは、文章の長さではなく、期限と条件です。長期は退院・在宅定着・復職などの節目、短期は次回見直しまでに変えられる条件で作ります。

スマホは表を横スクロールして確認してください。

支援内容は「担当 × 頻度 × 手段」で書く

支援内容は「良くする」ではなく、「誰が・どれくらい・どうやって」で書きます。ここが揃うと、多職種で役割分担しやすくなり、説明記録やカンファレンスでも使いやすくなります。

スマホは表を横スクロールして確認してください。

介護保険連携へつなぐ一言を入れる

2026 改定後は、旧シート単体の運用よりも、リハビリ計画書と介護保険サービスへの連携をどうつなぐかが重要になります。必要時は、ケアマネジャーや訪問・通所リハ事業所に伝わるように、見通しと条件を短く残します。

ケース別の書き方（3 パターン）

回復期：歩行自立を狙う

参加（在宅生活の再開）→ 活動（屋内移動）→ 心身機能（起立耐性・下肢筋力）で 1 行ずつ固定し、長期＝退院時、短期＝次回見直しに落とします。支援内容は「PT：週 5 回、屋内 20 m 歩行、T 字杖・見守り」のように条件を入れます。

生活期：転倒予防と活動量の底上げ

転倒予防は「注意する」だけでは進みにくいため、環境因子（照明・段差・手すり）と週次の再評価をセットにします。順調時は通所、停滞時は訪問リハや福祉用具の再調整など、次の一手が読める文にします。

神経疾患：進行を前提に維持と代償を書く

改善だけに寄せず、代償手段（補助具・環境）と悪化時の対応（サービス調整）を 2 シナリオで記載します。目標は「できるようにする」だけでなく、「安全に続ける」「支援へ切り替える」視点も入れます。

よくある質問（FAQ）

各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。

次の一手

• 全体像を整える：ICF と目標設定の書き方ハブ
• すぐ実装する：総合実施計画書の書き方と差し戻し回避

参考文献

1. 厚生労働省. 令和 8 年度診療報酬改定について【医科全体版】. PDF
2. 近畿厚生局. 目標設定等支援・管理シート（別紙様式 23 の 5）. 様式（Word）
3. 厚生労働省. ICF の活用－“「生きることの全体像」についての「共通言語」”として. PDF

著者情報