リハビリテーション総合実施計画書の書き方・記入例【2026】

リハビリテーション総合実施計画書は「評価→目標→方針・内容→具体策」で書く

リハビリテーション総合実施計画書は、客観的評価→今後1か月以内の目標→退院時・終了時の目標→治療方針・治療内容→参加・活動に向けた具体策の順につなげると整理できます。欄を長く埋めることより、前の欄を根拠に次の欄が決まっていることが重要です。

本記事では、PT・OT・STが迷いやすい「心身機能・構造」「目標」「治療方針」「治療内容」「参加・活動」「具体的なアプローチ」の違いを、2026年度の新しい別紙様式21に沿って解説します。記入前に内容を整理できるExcel版と、A4で印刷できるPDF版も用意しました。

本記事は2026年9月9日時点で確認できる厚生労働省資料をもとに整理しています。実際の記載・算定は、最新の通知、疑義解釈、施設基準および院内運用を確認してください。

2026年度の新様式21で最初に確認する欄

2026年度の別紙様式21は、リハビリテーション実施計画書と総合実施計画書を一体的に扱う構成です。総合計画評価料を算定する場合は、実施計画書の面だけでなく、参加・活動・具体的なアプローチなどを記載する総合実施計画書の面も作成します。

旧様式が直ちに使用できなくなったわけではありません。総合実施計画書については、2026年度改定前の別紙様式21の6または別紙様式23なども使用できます。ただし、リハビリテーションの実施計画に必要な内容が不足しないことと、患者・家族が理解しやすい記載であることが前提です。

記入順は5段階に固定する

総合実施計画書は、すべての欄を同時に考えようとすると内容が重複します。患者・家族の希望を先に確認したうえで、次の5段階に分けると整理しやすくなります。

1. 客観的評価：どの条件で、何が、どの程度できるかを書く
2. 今後1か月以内の目標：次の見直しまでに目指す状態を決める
3. 退院時・終了時の目標：生活場所で必要な到達状態を決める
4. 治療方針・治療内容：優先順位とPT・OT・STの実施内容を分ける
5. 参加・活動・具体的アプローチ：生活目標に対する職種・家族・環境の対応を決める

心身機能・構造は「評価名」ではなく客観的事実を書く

心身機能・構造の欄には、すべての検査結果を転記する必要はありません。目標や治療方針に関係する評価を選び、条件・結果・変化が分かるように記載します。

「筋力低下あり」「バランス低下あり」だけでは、どの動作に影響し、何を再評価すればよいか判断できません。次の型にすると、目標へつなげやすくなります。

基本動作・ADL欄では、評価室での最大能力だけでなく、病棟や生活場面での実行状況を確認します。補助具、介助量、見守り位置、時間帯による差がある場合は、その条件も残してください。

目標は「今後1か月以内」と「退院時・終了時」を分ける

新様式21では、「今後1か月以内の目標」と「当院退院時又は終了時の目標」が分かれています。直近の目標と最終的な生活目標を同じ文章にすると、達成判定や計画変更の時点が曖昧になります。

今後1か月以内の目標は「条件＋主指標」で書く

期限は欄名で示されているため、本文では環境・補助具・介助量・追跡する主指標を明確にします。数値を増やしすぎず、その目標の達成を判断する主指標を決めると再評価しやすくなります。

退院時・終了時の目標は生活場所から逆算する

退院時・終了時の目標は、単に1か月目標の距離や回数を増やす欄ではありません。退院先、家屋、介護者、利用サービスを踏まえ、その生活で必要となる状態を記載します。

退院時・終了時の目標が1か月以内の目標と一致する場合、新様式の注記では省略できます。ただし、終了時期の目安が分かる場合は記載します。

治療方針・治療内容・具体的アプローチは役割が異なる

差し戻しや重複が起きやすいのが、治療方針、治療内容、具体的アプローチの書き分けです。それぞれが答える問いを分けると、文章を短くできます。

治療方針は訓練項目の一覧にしない

治療方針には、筋力増強、歩行練習、ADL練習などを並べるのではなく、何を優先するかを書きます。

治療内容は職種と実施条件をそろえる

治療内容は、PT・OT・STが行う手段を記載します。頻度や距離などを入れる場合は、院内運用と実際の提供体制に合わせてください。

• PT：立ち上がり、移乗、歩行、階段、耐久性、装具・補助具の調整
• OT：更衣、整容、食事、家事、上肢機能、認知・高次脳機能、生活環境の調整
• ST：摂食嚥下、言語、構音、認知コミュニケーション、代替手段の検討

細かな当日の負荷量や反応まで総合実施計画書へ詰め込むと読みにくくなります。計画書には方針と実施条件を残し、日々の変化は診療録で補います。

参加・活動は患者の生活目標から具体策へつなげる

参加・活動欄は、機能障害を言い換える欄ではありません。患者が退院後または治療終了後に、どこで、誰と、何をしたいかを確認し、その実現に必要な活動と支援へ分解します。

具体的アプローチでは、職種名だけを並べるのではなく、同じ参加・活動目標に対して役割を分けます。

• PT：移動方法、補助具、介助量、身体負荷の調整
• OT：生活課題、道具、家屋、役割の調整
• ST：食事条件、意思伝達、認知コミュニケーションの調整
• 看護：病棟生活での介助手順と実施条件の統一
• 社会福祉士等：退院先、制度、サービス、家族支援の調整

記入例は1本の線で確認する

疾患が異なっても、記入の考え方は共通します。評価で確認した事実を目標へつなぎ、その目標を達成するための方針・内容・具体策を決めます。

脳卒中の記入例

整形外科・内部障害の一行例

記入例は文章の組み立て方を示すものです。補助具、介助量、負荷量、中止基準などは患者ごとの医学的判断と院内基準に合わせてください。

説明記録は「説明・交付・写し・記録場所」を確認する

2026年度改定では、患者等の署名は不要と明記されました。ただし、計画書の内容を患者へ説明して交付し、その写しを診療録へ添付する取扱いは残っています。

回復期リハビリテーション病棟入院料または特定機能病院リハビリテーション病棟入院料を算定している場合は、医師が説明します。それ以外で医師以外が説明する場合は、計画書を作成した医師が、その症例について医師以外による説明が可能と判断し、文書または口頭で指示する必要があります。

説明日・説明者の詳しい残し方は、リハ計画書の説明日・説明者はどこに書く？【2026】で整理しています。

再評価は目標と同じ条件・指標で行う

再評価では、新しい検査を増やすことより、目標設定時と同じ条件で変化を確認することが重要です。補助具、介助量、環境、距離などが変わると、数値だけを単純比較できません。

総合計画評価料は、計画書を作成しただけでなく、計画に基づいて実施したリハビリテーションの効果や実施方法などを多職種で共同評価した時点で算定します。計画書の作成月と共同評価の月が異なる場合は、共同評価を行った月に算定します。

差し戻されやすい書き方をNG→OKで直す

差し戻しは、文章量が少ないことより、評価と目標、目標と介入の関係が読み取れないときに起こりやすくなります。

よくある質問

まとめ：書く前に評価と目標のつながりを確認する

リハビリテーション総合実施計画書は、文章量ではなく、各欄の役割を分けてつなぐことが重要です。

• 心身機能・構造には、条件・数値・変化を含む客観的評価を書く
• 今後1か月以内の目標と退院時・終了時の目標を分ける
• 治療方針は優先順位、治療内容はPT・OT・STの実施手段を書く
• 参加・活動目標から、多職種・家族・環境の具体的アプローチへつなげる
• 再評価では補助具、介助量、環境、測定条件をそろえる
• 署名の有無ではなく、説明日・説明者・写しの保存場所を確認する

参考文献

1. 厚生労働省．令和8年度診療報酬改定について［Internet］．東京：厚生労働省；2026［2026年9月9日閲覧］．掲載ページ
2. 厚生労働省．令和8年度診療報酬改定に関する様式（医科）：別紙様式21［Internet］．2026［2026年9月9日閲覧］．PDF
3. 厚生労働省．診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について：別添1 医科診療報酬点数表に関する事項［Internet］．2026［2026年9月9日閲覧］．PDF
4. 厚生労働省．疑義解釈資料の送付について（その1）．令和8年3月23日事務連絡［Internet］．2026［2026年9月9日閲覧］．PDF
5. 厚生労働省．疑義解釈資料の送付について（その2）．令和8年4月1日事務連絡［Internet］．2026［2026年9月9日閲覧］．PDF
6. 厚生労働省．疑義解釈資料の送付について（その12）．令和8年9月2日事務連絡［Internet］．2026［2026年9月9日閲覧］．PDF

著者情報