リハ栄養の進め方｜ケアプロセス5段階と記録シート

リハ栄養の進め方｜スクリーニング後に5段階を回す
リハ栄養とは｜栄養管理とリハを同じ目標で進める考え方
リハ栄養ケアプロセス早見表｜入口＋5段階を区別する
図で見るリハ栄養の進め方
リハ栄養記録シート（A4 PDF）
入口：栄養スクリーニングでリスクを拾う
① アセスメント・診断推論｜事実と原因仮説を分ける
1. 記録は「事実・仮説・不足情報」に分ける
② リハ栄養診断｜介入する問題と優先度を言語化する
③ ゴール設定｜栄養と機能を同じ期限で結ぶ
④ 介入｜栄養管理と運動・活動を同じ設計図に載せる
⑤ モニタリング｜効果・負担・実行可能性を追う
記録例｜評価から次回再評価までを1本で残す
現場の詰まりどころ｜OK・NGで運用を見直す
1. よくある失敗
2. 回避手順
よくある質問（FAQ）
次の一手
参考文献
著者情報
1. 保有資格

リハ栄養の進め方｜スクリーニング後に5段階を回す

リハ栄養は、栄養スクリーニングを入口にし、①アセスメント・診断推論、②リハ栄養診断、③ゴール設定、④介入、⑤モニタリングの5段階で回します。この記事は、PT・OT・ST・看護など、低栄養やサルコペニアが疑われる対象者の支援をチームで整理したい方に向けた実務の全体像です。

評価項目を増やすことより、結果から原因を考え、栄養と機能の目標を同じ期限で設定し、介入後の反応を同じ条件で再評価することが重要です。5段階の早見表、記録例、A4記録シートを使い、評価で止めず次の行動までつなげます。

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リハ栄養とは｜栄養管理とリハを同じ目標で進める考え方

リハ栄養は、栄養障害、サルコペニア、栄養素摂取の過不足とその原因を整理し、栄養状態だけでなく、機能・活動・参加、QOLの最大化を目指すアプローチです。栄養管理をリハの外側に置くのではなく、活動量や運動療法を含めて一体的に考えます。

PTなどのリハ専門職が栄養管理を単独で完結させるという意味ではありません。体重や摂取状況に加え、筋量・筋力、ADL、歩行、持久力、疲労の残り方などを評価し、管理栄養士・医師・看護師・STなどへ共有することで、栄養介入とリハ介入のずれを小さくします。

重要：栄養スクリーニングは、低栄養リスクを拾うための入口です。リハ栄養ケアプロセスの5段階は、アセスメント・診断推論 → 診断 → ゴール設定 → 介入 → モニタリングです。スクリーニング陽性を、そのまま低栄養の診断として扱わないようにします。

リハ栄養ケアプロセス早見表｜入口＋5段階を区別する

全体像は、入口のスクリーニングと、その後に回す5段階のケアプロセスに分けると整理しやすくなります。カンファレンスでは、「現在どの段階にあり、次に誰が何を確認するか」まで共有します。

※表は横スクロールで見られます。

リハ栄養の入口と5段階（目的・確認内容・記録・次アクション）
段階	目的	主な確認内容	記録の型	次アクション
入口：スクリーニング	低栄養リスクを早期に拾う	妥当性が確認されたツール、体重変化、摂取状況	「使用ツール／結果／実施日／情報源」	陽性・疑いがあれば①へ
① アセスメント・診断推論	全体像と原因の仮説を整理する	ICF、栄養状態、筋量・筋力、摂取、炎症・疾患負荷、嚥下・口腔、薬剤	「事実／原因仮説／不足情報」	②で問題を言語化する
② リハ栄養診断	介入対象と優先度を明確にする	栄養障害、サルコペニア、栄養素摂取の過不足と原因	「問題／根拠／原因／重症度」	③で目標を決める
③ ゴール設定	栄養と機能の目標を同期する	本人の意向、期限、栄養・体重、ADL・歩行・活動の目標	「期限／栄養目標／機能目標／判定指標」	④の介入を選ぶ
④ 介入	栄養管理とリハを一体化する	食事・補食・食形態、運動量、活動量、休養、環境調整	「担当／内容／頻度／観察項目」	⑤で反応を追う
⑤ モニタリング	効果・負担・実行可能性を判定する	摂取、体重・浮腫、機能、活動、疲労、消化器症状、目標達成度	「変化／解釈／変更理由／次回日」	継続・強化・修正、必要なら①へ戻る

図で見るリハ栄養の進め方

リハ栄養は、低栄養リスクを拾うスクリーニングを入口とし、アセスメント・診断推論、リハ栄養診断、ゴール設定、介入、モニタリングの5段階で進めます。モニタリングで十分な反応が得られない場合は、アセスメントへ戻り、原因仮説や介入内容を見直します。

リハ栄養の進め方を示した図版。スクリーニングを入口に、アセスメント・診断推論、リハ栄養診断、ゴール設定、介入、モニタリングの順で進み、反応が不十分な場合はアセスメントへ戻る流れ — リハ栄養は、スクリーニングを入口に5段階のケアプロセスを循環させ、栄養と機能の変化を継続的に確認します。

リハ栄養記録シート（A4 PDF）

このA4記録シートは、体重条件、摂取状況、炎症・浮腫、嚥下・口腔、活動量などの評価条件を固定し、現状・根拠・目標・介入・反応・再評価を1枚で整理するためのものです。診断基準や必要量計算の代わりではなく、チーム内の記録順序をそろえる補助用紙として使用してください。

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入口：栄養スクリーニングでリスクを拾う

スクリーニングの目的は、低栄養を確定することではなく、詳しい評価が必要な対象者を早く拾うことです。入院・入所・利用開始時など、職場で定めた早期の時点に、対象と場面に合う妥当性が確認されたツールを使用します。

記録では、得点だけでなく、使用したツール、実施日、体重・摂取量の情報源、結果を受けた次アクションを残します。陽性の場合や、陰性でも体重減少・摂取低下・機能低下が疑われる場合は、アセスメントへ進みます。

① アセスメント・診断推論｜事実と原因仮説を分ける

アセスメントでは、低栄養かどうかだけでなく、なぜ体重・摂取・筋量・機能が変化したのかを考えます。ICFによる生活機能の全体像と、栄養障害、サルコペニア、栄養素摂取の過不足を同時に確認します。

最低限そろえたいのは、体重とその推移、BMI、摂取状況、炎症・疾患負荷、筋量・筋力・身体機能、嚥下・口腔、消化器症状、薬剤、活動量です。血液検査値や体重など、単独の値だけで結論を出さず、浮腫・脱水・測定条件も含めて解釈します。

記録は「事実・仮説・不足情報」に分ける

事実：体重推移、摂取率、食形態、炎症所見、歩行量、疲労など
原因仮説：食欲低下、嚥下・口腔課題、疾患負荷、活動量との不均衡など
不足情報：必要量、筋量評価、薬剤影響、本人の意向など

推測を事実のように書かず、「可能性」「追加確認が必要」と区別すると、次に依頼する内容が明確になります。

② リハ栄養診断｜介入する問題と優先度を言語化する

リハ栄養診断では、アセスメント結果から、栄養障害、サルコペニア、栄養素摂取の過不足の有無と原因を整理します。スクリーニング陽性、低BMI、アルブミン低値など、1項目だけを診断名に置き換えないことが重要です。

低栄養をGLIMで確認する場合は、リスクスクリーニング後に、体重減少・低BMI・筋量低下の表現型基準と、摂取低下／吸収不良・炎症／疾患負荷の病因基準を評価します。少なくとも表現型と病因の各1項目を満たすかを確認し、表現型基準で重症度を判定します。

PTは、筋量・筋力・身体機能、活動量、運動負荷への反応を提供しやすい職種です。診断や栄養処方を一人で完結させず、施設の運用に沿って多職種で問題、根拠、原因、優先度を共有します。

③ ゴール設定｜栄養と機能を同じ期限で結ぶ

ゴール設定では、体重や摂取量だけでなく、機能・活動・参加、QOLにどうつなげるかを明確にします。目標は、具体的・測定可能・達成可能・本人にとって重要・期限付きのSMARTを基本にします。

記録は、期限 → 栄養・体重目標 → 機能目標 → 判定指標の順にすると共有しやすくなります。必要エネルギー量やたんぱく質量は、疾患、腎・肝機能、炎症、活動量、栄養ルートなどを踏まえ、医師・管理栄養士を含むチームで個別に設定します。

目標記録の型

「○日までに、摂取状況を○から○へ改善し、○○動作を○○の条件で実施できる状態を目指す。体重条件、摂取率、疲労、浮腫、対象となる機能指標を○日に再評価する。」

④ 介入｜栄養管理と運動・活動を同じ設計図に載せる

介入は、食事・補食・栄養ルートの調整と、運動療法・活動量・休養を別々に進めないことが基本です。摂取が不足したまま運動量だけを増やす、補食を追加しても食べにくさや活動低下を見直さない、といった分断を避けます。

記録には、誰が、何を、どの頻度で行い、何を観察するかを残します。食形態、補食の時間、疼痛、疲労、嚥下・口腔、便通、浮腫、食欲など、実行を妨げる要因も介入対象です。急な状態変化や摂取低下、強い炎症、電解質・水分管理上の懸念がある場合は、運動量や栄養介入を独断で変更せず、医師・管理栄養士などへ相談します。

⑤ モニタリング｜効果・負担・実行可能性を追う

モニタリングは、体重の増減だけを見る工程ではありません。栄養・身体組成、機能・活動、負担・副反応の3方向から、介入が目標に近づいているかを判定します。

栄養・身体組成：摂取状況、体重推移、浮腫、筋量など
機能・活動：筋力、ADL、歩行、持久力、離床時間など
負担・実行可能性：疲労、食欲、便通、消化器症状、継続のしやすさなど

再評価頻度は、病期、状態変化、介入内容、施設運用によって変わります。この記録シートを用いた運用では週1回の定例レビューを置き、状態変化時は前倒しします。変化が乏しい場合は、介入量だけを増やす前に、アセスメントと原因仮説へ戻ります。

記録例｜評価から次回再評価までを1本で残す

記録は長文にするより、評価 → 解釈 → 目標 → 介入 → 反応 → 次回を同じ順番で残すと、担当者が変わっても経過を追いやすくなります。

リハ栄養の記録テンプレート
記録要素	書く内容	記録例
評価	測定条件を含む客観情報	「同時刻・同衣類で体重確認。主食○割、主菜○割。歩行後の疲労あり」
解釈	問題と原因仮説	「摂取不足と活動量増加の不均衡が疑われる。浮腫の影響は継続確認」
目標	期限、栄養、機能、判定指標	「○日までに摂取状況と歩行後疲労の改善を目指し、同条件で再評価」
介入	担当、内容、頻度、観察	「食事・補食条件をチームで調整。運動は短時間分割し、食欲と疲労を確認」
反応	介入後の変化と負担	「摂取状況○、疲労○、歩行量○。便通・浮腫の変化○」
次回	継続・修正と再評価日	「現介入を継続／修正。○日に体重、摂取、機能を同条件で確認」

現場の詰まりどころ｜OK・NGで運用を見直す

リハ栄養が止まりやすい原因は、評価不足だけではありません。スクリーニングと診断の混同、原因仮説の未共有、目標期限のずれ、再評価条件の不統一を先に確認します。

よくある失敗

代表的な失敗は、「体重や検査値だけで判断する」「スクリーニング陽性を診断として扱う」「栄養目標と機能目標が別々」「介入後に同じ条件で再評価しない」の4つです。数値が悪いことを確認しても、原因と次アクションが残らなければ支援は進みません。

回避手順

立て直すときは、①入口のツールと担当を固定する、②事実と原因仮説を分ける、③栄養と機能の目標期限をそろえる、④再評価日と条件を記録する、の順に戻します。毎回同じ型で残せることを優先してください。

リハ栄養で止まりやすい場面と修正方法
場面	NG	OK	記録に残すこと
スクリーニング	結果だけを記載して終了する	結果からアセスメント対象と担当を決める	ツール、結果、情報源、次アクション
アセスメント	体重・BMI・検査値の単独評価	摂取、炎症、筋量・機能、嚥下・口腔、活動を統合する	事実、原因仮説、不足情報
診断	リスクと診断を混同する	診断基準と原因を確認し、問題を言語化する	問題、根拠、原因、優先度
目標	栄養と機能で期限が異なる	同じ期限と判定指標で目標を同期する	期限、栄養、機能、再評価日
介入・再評価	実施内容だけを残す	反応、変更理由、次回日まで残す	変化、解釈、修正、次回条件

よくある質問（FAQ）

各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップすると閉じます。

Q1. スクリーニングはリハ栄養ケアプロセスの1段階目ですか？

A. スクリーニングは、詳しい評価が必要な対象者を拾う入口です。リハ栄養ケアプロセスの5段階は、アセスメント・診断推論、診断、ゴール設定、介入、モニタリングです。スクリーニング陽性後に、原因を評価して問題を明確にします。

Q2. 栄養科がない職場では、リハ側はどこまで行いますか？

A. まず、体重推移、摂取状況、筋量・筋力、ADL・歩行、疲労、嚥下・口腔など、リハ場面で確認できる情報を同じ条件で記録します。そのうえで、診断や必要量・栄養ルートの判断を単独で行わず、医師、看護師、外部の管理栄養士など、利用できる相談先につなぎます。

Q3. エネルギーやたんぱく質の目標量は、いつ決めますか？

A. アセスメントと診断で問題・原因・優先度を整理したあと、ゴール設定の段階で決めます。疾患、臓器機能、炎症、活動量、栄養ルートなどで適切な量は変わるため、計算式だけで固定せず、チームで設定し、モニタリング結果から調整します。

Q4. 肥満の高齢者は減量を優先してよいですか？

A. 年齢と体重だけで強い食事制限を始めません。体重に関連する健康問題、低栄養・サルコペニアのリスク、本人の意向を個別に評価し、減量を行う場合も筋量を保つ運動と組み合わせます。必要性と方法は医師・管理栄養士を含むチームで検討します。

Q5. どれくらいの頻度で再評価しますか？

A. 一律の間隔ではなく、病期、状態変化、介入内容、施設運用に合わせます。定例レビュー日を先に決め、急な摂取低下、体重・浮腫の変化、機能低下、強い疲労などがあれば前倒しします。同じ条件で測定できるよう、体重の時刻・衣類や機能評価の条件も記録します。

次の一手

全体像を押さえたら、次は入口ツールの選択と、高齢者の栄養計画を具体化します。本記事では扱いを広げず、各論は次の2記事へ分けます。

全体像の次に読む：栄養スクリーニングの使い分け
 すぐ実装する：高齢者の低栄養の栄養計画

運用を整えたあとに、職場環境の詰まりも点検しておきましょう

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参考文献

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