【褥瘡重症度評価】DESIGN-R2020とは【点数の付け方は】

DESIGN-R®2020とは

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DESIGN-R®2020 は、日本褥瘡学会が開発した褥瘡（じょくそう）の重症度および治癒過程を客観的に評価するスケールです。

褥瘡の深さ（Depth）、滲出液（Exudate）、大きさ（Size）、炎症・感染（Inflammation/Infection）、肉芽組織（Granulation tissue）、壊死組織（Necrotic tissue）、ポケット形成（Pocket）の 7 項目から構成され、それぞれを点数化して総合評価します。

これにより、褥瘡の重症度を定量的に比較することが可能となり、経時的変化を数値で追跡できます。臨床現場では多職種で共通言語として活用され、ケアの質向上や予後予測に有用なツールです。

DESIGN-R®2020における改訂のポイント

DESIGN-R®2020 は、2002 年に日本褥瘡学会が発表した「DESIGN」を前身としています。DESIGN は褥瘡の重症度を分類し、治癒過程を数量化することを目的として開発されました。

DESIGN という名称は、褥瘡の評価項目のうち深さ（Depth）、滲出液（Exudate）、大きさ（Size）、炎症/感染（Inflammation/Infection）、肉芽組織（Granulation tissue）、壊死組織（Necrotic tissue）の頭文字を取って作られたものになります。

DESIGN は褥瘡の重症度評価スケールとして広く使用されるようになり、2008 年には褥瘡の深さ以外の項目について重症度を絶対的に評価し治癒過程を定量的に比較評価する「DESIGN-R®」に改訂されています。「R」は評価を表す Rating を指しています。

DESIGN-R®2020 は、従来の DESIGN-R®（2008年版）を基盤に、褥瘡の臨床現場での課題を反映して改訂された評価スケールです。

最も大きな変更点は、深さ（Depth）の評価に「DTI（深部損傷褥瘡）」が追加されたことと、炎症/感染の項目に「臨界的定着疑い」が導入されたことです。これにより、急性期に潜在的な深部損傷が疑われる症例や、治癒遅延が生じやすい褥瘡の状態をより精緻に把握できるようになりました。

改訂の主なポイント

1. 深部損傷褥瘡（DTI）の追加
   • 従来の「深さ」評価では捉えにくかった皮下組織レベルの損傷を明確化しました。皮膚表面は保たれていても、内部で損傷が進行するケースを早期に捉えることが可能です。これにより、早期からの体位変換や除圧戦略の重要性を明確に示せます。
2. 臨界的定着疑いの導入
   • 「炎症/感染」項目に追加され、創部が治癒過程に進まない要因を早期に評価できるようになりました。特にバイオフィルム形成が関与するケースでは、デブリードマンやドレッシング材の見直しが必要となり、理学療法士は創環境を考慮した運動療法やポジショニング支援を行う上で重要な指標となります。

理学療法士に求められる視点

DESIGN-R®2020 の改訂により、褥瘡管理はより早期予防・早期対応型にシフトしています。理学療法士は、単なる褥瘡の有無ではなく、「潜在的リスク」や「治癒遅延の兆候」を読み取り、運動・体位管理・ADL 支援の中で介入を最適化する役割が求められます。

評価用紙、評価表

DESIGN-R®2020 を臨床で用いる際には、日本褥瘡学会が公開している専用の評価用紙を使用します。この用紙は、褥瘡の重症度と治癒過程を客観的かつ経時的に記録することを目的としており、多職種間での情報共有に適しています。

深さ（Depth）を除く 6 項目については、合計 0 ~ 66 点でスコア化され、褥瘡の重症度を数値として示すことが可能です。一方、深さは 0 ~ 5 点で評価され、DTI（深部損傷褥瘡）が疑われる場合や壊死組織で覆われ判定困難な場合には「DTI」または「DU」と記載します。

理学療法士がこの評価用紙を活用することで、ポジショニングや除圧の効果を客観的にフィードバックでき、褥瘡治療の一貫したマネジメントに寄与します。

評価項目、評価方法

DESIGN-R®2020 では以下の 7 つの項目で褥瘡の状態を評価します。

• 深さ（Depth）
• 滲出液（Exudate）
• 大きさ（Size）
• 炎症/感染（Inflammation/Infection）
• 肉芽組織（Granulation）
• 壊死組織（Necrotic tissue）
• ポケット（Pocket）

深さ（Depth）

DESIGN-R®2020 における「深さ（Depth）」は、褥瘡の重症度を判定する最も重要な項目です。皮膚表層から骨に至るまでの損傷範囲を 0 ~ 5 点で評価し、創縁と創底の段差や露出組織の種類によってスコアが決定されます。

2020 年の改訂では、DTI（深部損傷褥瘡）が新たに追加され、皮膚表面が保たれていても内部損傷が疑われるケースを評価できるようになりました。また、創底が壊死組織で覆われ深さ判定が不能な場合は「DU」と記載します。

これらの判定は経過観察が必須であり、損傷が明らかになった時点で再評価が求められます。理学療法士はこの深さ評価を用いて、除圧やポジショニングの効果を把握し、創の進展や治癒遅延を早期に発見することが可能です。

Exudate（滲出液）

DESIGN-R®2020 における「滲出液（Exudate）」の評価は、褥瘡の重症度や創傷環境を客観的に捉える重要な項目です。滲出液は炎症や感染の指標であると同時に、創の湿潤環境を維持し治癒を促進する役割も持ちます。そのため過剰でも不足でも問題となり、適切な評価とドレッシング選択が不可欠です。

評価はドレッシング材（ガーゼ）を貼付した場合を想定し、交換頻度と滲出液の量を基準に点数化します。例えば、滲出液が多量であり、1 日 2 回のドレッシング交換が必要な場合は E6、滲出液が中等量であり 1 日 1 回のドレッシング交換が必要な場合は e3 と判定されます。

理学療法士はこの評価を通じ、体位変換やポジショニングによる創部圧迫の影響を推測し、ケアチームと協働して治癒環境を整える役割を担います。

Size（大きさ）

DESIGN-R®2020 における「大きさ（Size）」は、褥瘡の広がりを定量的に把握する重要な評価項目です。測定は皮膚損傷範囲の長径（最大径）と短径（直交する最大径）を計測し、【長径×短径】で面積を算出します。

判定には持続する発赤の範囲も含め、臨床的な実態を反映させます。また、ポケット形成がある場合には内部の進展部分を含めず、外表から確認できる範囲のみを測定します。測定時には毎回同一体位を保持し、評価の再現性を担保することが求められます。

理学療法士はこの評価を通じ、体位変換や座位保持の影響を客観的に把握し、除圧効果や治療経過を追跡するうえで有効な情報を提供します。

Inflammation/Infection（炎症／感染）

DESIGN-R®2020 における「炎症/感染（Inflammation/Infection）」は、褥瘡の治癒過程に大きな影響を及ぼす因子を評価する重要な項目です。炎症は壊死組織や圧迫、摩擦などによる局所反応であり、創周囲の発赤・腫脹・発熱・疼痛を伴います。感染は細菌の侵入・増殖を伴い、炎症所見に加えて排膿・悪臭・全身的発熱などの全身症状を呈するのが特徴です。

2020 年改訂では新たに「臨界的定着疑い（Critical Colonization）」が追加されました。これは「創面のぬめり」「滲出液の増加」「肉芽が浮腫性で脆弱」といった所見から判断され、スコアは 3 点（3C）として算定されます。この改訂により、感染に至る前段階を早期に把握し、デブリードマンやドレッシング材選択の見直しなど、臨床的対応を迅速に行うことが可能になりました。

理学療法士はこの評価を活用し、ポジショニングや活動量調整が創環境に与える影響を捉え、治癒促進に貢献できます。

Granulation（肉芽組織）

DESIGN-R®2020 における「肉芽組織（Granulation tissue）」の評価は、褥瘡の治癒過程を的確に把握するための重要な指標です。肉芽は創の修復に不可欠であり、良性か不良かで治癒予後は大きく異なります。

2020 年の改訂では、g0 の定義が拡張され、「治癒あるいは創が浅いため評価不能」に加え、深部損傷褥瘡（DTI）疑いの場合も含まれるようになりました。また、深さが d0 や d1 であれば必然的に肉芽組織は g0 と判定され、DU（壊死組織で深さ不明）の場合は顕在化している肉芽組織を評価します。同様に深さが DTI の場合も g0 となります。

理学療法士はこの評価を通じ、創の治癒段階を客観的に把握し、運動負荷や体位管理が創環境に与える影響を適切に判断することが可能です。

Necrotic tissue（壊死組織）

DESIGN-R®2020 における「壊死組織（Necrotic tissue）」の評価は、創傷治癒を阻害する要因を定量化するために重要な項目です。壊死組織は血流が途絶えた組織であり、細菌の温床となることで感染リスクを高め、肉芽形成や上皮化を妨げます。

評価は白色壊死（軟化壊死）と黒色壊死（乾燥壊死）の状態に基づいて行われ、組織の範囲や性状によってスコアが決定されます。2020 年の改訂では壊死組織の評価基準自体に大きな変更はありませんが、他の評価項目（深さ・炎症/感染など）との組み合わせで治癒遅延の要因を多角的に把握できる点が強調されています。

理学療法士は壊死組織の存在を把握することで、デブリードマンの必要性や創環境に応じた体位管理を検討し、除圧・運動療法を安全に実施するための重要な判断材料とします。

Pocket（ポケット）

DESIGN-R®2020 における「ポケット（Pocket）」は、創部の皮下に形成される空洞やトンネル状の進展を評価する項目です。ポケットは目視だけでは正確に把握できず、感染の温床となるため、治癒遅延や再発リスクを高める重要な因子です。

評価方法としては、潰瘍全周（潰瘍面を含む）を【長径×短径】で算出し、そこから潰瘍の大きさを差し引いてポケット面積を算出します。測定は必ず大きさ評価と同一体位で行い、再現性を確保することが求められます。また、ポケットの範囲は綿棒や鑷子を挿入して確認する必要があり、臨床的な判断力が不可欠です。

理学療法士はこの評価を通じ、除圧やポジショニングが創部進展に与える影響を把握し、適切な体位管理やリハビリ介入につなげることが可能です。

合計点数と記録方法

DESIGN-R®2020 の合計点は、深さ（Depth）を除いた、滲出液・大きさ・炎症/感染・肉芽・壊死組織・ポケットの 6 項目を加算し、0 ~ 66 点の範囲で評価されます。得点が高いほど褥瘡の重症度が高く、治癒遅延リスクが大きいことを示します。

記録方法は「D○-E○S○I○G○N○P○：○点」という形式で表記し、それぞれの大文字・小文字は点数に応じて使い分けるルールがあります。また重要な注意点として、深さのスコアは合計得点に含めず、独立して記録する必要があります。

理学療法士がこの合計点を活用することで、創部評価を客観的に共有し、ポジショニングや運動療法の効果を数値として検証することが可能となります。

症例をもとに表記方法を確認してみます。

この褥瘡をDESIGN-R®2020で評価すると、表記は以下のようになります。

D3 – e3 s8 I3C G6 N3 p0 ：23点

評価結果の活用方法

DESIGN-R®2020 の評価結果は、単なるスコア化にとどまらず、臨床での意思決定や多職種連携に直結します。例えば、得点の推移を記録することで創の治癒過程を経時的に追跡でき、治療方針の妥当性を数値で検証できます。

看護師や医師にとってはドレッシング材や感染対策の有効性確認に役立ち、理学療法士にとってはポジショニングや除圧介入の効果判定に有用です。また、施設や在宅現場では介護職とも共有され、体位変換の適切性や支援内容の改善に活かされます。

特に理学療法士は、「活動性の向上」と「褥瘡治癒の両立」を評価スコアから読み取り、リスク管理と機能訓練を両立させる視点が求められます。

ケーススタディ

• 症例概要
  • 80 歳、男性
  • 脳梗塞後遺症により寝たきり状態であったことから仙骨部に褥瘡が発生した
• 初期評価（入院時）
  • 深さ：d2（皮下組織）
  • 滲出液：e3（中等量）
  • 大きさ：s6（3 cm × 4 cm）
  • 炎症/感染：I3C（臨界的定着疑い）
  • 肉芽：G4（不良肉芽が大半を占める）
  • 壊死：N3（白色壊死）
  • ポケット：p0
  • 合計点：19 点
• 介入と経過
  • 理学療法士は除圧マットレスの導入、体位変換間隔の短縮、座位保持時間の調整を提案した。また、身体活動を促進するために車椅子に乗車する頻度を増加させた。2 週間後には滲出液が減少し、良性の肉芽が増殖、創部が縮小した。
• 再評価（2週間後）
  • 深さ：d2（皮下組織）
  • 滲出液：e1（少量）
  • 大きさ：s3（1.5 cm × 2 cm）
  • 炎症/感染：i1
  • 肉芽：g1（良性肉芽が創面の 90 %を占める）
  • 壊死：n0
  • ポケット：p0
  • 合計点：6 点
• 解釈
  • 評価スコアが改善したことで、介入効果が客観的に確認でき、今後のリハビリプランにも反映可能となった。

重症度評価とリスク評価の違い

褥瘡の評価には大きく分けて 「重症度評価」 と 「リスクアセスメント」 の 2 つの視点があります。

• 重症度評価
  • 既に存在する褥瘡の「重症度」や「治癒過程」を数量化し、経過を追跡する
  • 代表が DESIGN-R®2020
• リスク評価
  • 褥瘡が「発生する危険性」を事前に予測する
  • 代表が Braden Scale や OHスケール

両者は目的が異なるため、臨床現場では補完的に併用することが推奨されます。

重症度評価

• 褥瘡の深さ、滲出液、大きさ、炎症/感染、肉芽、壊死、ポケットをスコア化
• すでに発生した褥瘡の「重症度」と「治癒過程」を客観的に評価
• 経過観察や治療効果判定に有効

リスクアセスメント

• ブレーデンスケール（Braden Scale）
  • 感覚認知・湿潤・活動性・可動性・摩擦ずれ・栄養の 6 因子を評価
  • 低得点ほど褥瘡リスクが高い
  • 特に急性期病院でのスクリーニングに広く使用
• OHスケール
  • 日本で開発されたリスク評価票
  • 身体状況・活動性・認知・排泄・栄養などを含め、臨床現場に即した項目で評価
  • 高齢者施設や在宅で活用されやすい。

重症度評価・リスク評価のどちらも重要

• リスク評価（Braden, OH） により、発生予防の介入（体位変換、体圧分散具の導入など）が可能
• 重症度評価（DESIGN-R®2020） により、発生後の重症度把握と治癒過程の客観的評価が可能
• 両者を組み合わせることで、予防から治療まで一貫した褥瘡管理が実現する

理学療法士の視点

理学療法士は「リスク評価」で高リスク患者を抽出し、早期からポジショニングや活動性向上を提案します。そして、褥瘡が発生した場合には「DESIGN-R®2020」を用いて、介入効果を数値で検証します。予防と治療の双方に関わる職種だからこそ、両評価の意味を理解し、多職種連携に活かすことが重要です。

最新のエビデンス・ガイドライン

日本褥瘡学会が公表している「褥瘡予防・管理ガイドライン」では、DESIGN-R®2020 を標準的な褥瘡重症度評価スケールとして位置づけています。

特に 2020 年改訂では「深部損傷褥瘡（DTI）」や「臨界的定着疑い（Critical Colonization）」が評価項目に加わり、臨床で見逃されやすい段階を捉える重要性が強調されています。これは、褥瘡の早期発見・早期介入の必要性を裏付ける内容です。

最新の研究動向

近年の研究では、DESIGN-R®2020 の点数推移が創治癒の予測因子として有効であることが報告されています。

• 褥瘡患者を対象とした前向き研究では、合計点が一定期間で減少する群は有意に治癒率が高いことが示されています。
• また、「滲出液」や「炎症／感染」のスコアは創の停滞や感染悪化の早期シグナルとなり、臨床判断の指標として有用であることも報告されています。

理学療法士に関連するエビデンス

ガイドラインでは、体位変換・除圧・活動性の向上が褥瘡予防・治癒促進に重要であることが強調されています。

理学療法士は DESIGN-R®2020 の評価と、運動・ポジショニング介入のアウトカムを結びつける役割を担うことが求められています。つまり、エビデンスと評価結果をリンクさせることで、介入効果を数値化し、チームに還元できるのです。

まとめ

最後までお読みいただきありがとうございます！

DESIGN-R®2020 は、褥瘡の重症度と治癒過程を客観的に評価できる標準的スケールです。深さ・滲出液・大きさ・炎症/感染・肉芽・壊死・ポケットの 7 項目を数値化し、合計点を用いて経過を追跡します。

2020 年改訂では DTI や臨界的定着疑いが導入され、より精緻な評価が可能になりました。臨床では評価用紙や記録方法が統一され、多職種間での情報共有を円滑にします。

理学療法士はこの評価を活用し、ポジショニングや除圧、運動療法の効果を客観的に示すことで、予防から治療まで一貫した褥瘡管理に貢献できます。

褥瘡のリスクアセスメントツールについては、他の記事でまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【褥瘡のリスクアセスメントスケールについての記事はこちらから】

参考文献

1. 一般社団法人日本褥瘡学会.改定DESIGN-R®2020コンセンサス・ドキュメント.照林社.
2. 真田弘美.高齢者における褥瘡の評価と治療.日本老年医学会雑誌.43巻,2号,2006年,p137-146.
3. 日本褥瘡学会．褥瘡予防・管理ガイドライン（第6版）．日本褥瘡学会，2022.
4. Sanada H, Sugama J, et al. Development of the DESIGN-R with an observational study: an absolute evaluation tool for monitoring pressure ulcer wound healing. Wound Repair Regen. 2009;17(6): 823–829.
5. Sanada H, et al. Clinical evaluation of a new pressure ulcer healing scale, DESIGN. J Wound Care. 2004;13(1):13–17.
6. Strohal R, et al. The management of critically colonized and locally infected wounds. Adv Skin Wound Care. 2018;31(4):163–174.