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この記事は「褥瘡のリスクアセスメントスケール」をキーワードに内容を構成しております。こちらのテーマについて、もともと関心が高く知識を有している方に対しても、ほとんど知識がなくて右も左も分からない方に対しても、有益な情報がお届けできるように心掛けております。それでは早速、内容に移らせていただきます。
日本は2007年に老年人口が21%を超える超高齢社会となり、2024年には30%を超えると推計されています。高齢化率の上昇とともに、高齢者の褥瘡はますます社会的な問題となることが予想されます。
褥瘡とは何故できるのでしょうか？褥瘡が発生する要因には様々なものがあります。例えば、「寝たきりである」「体位変換が少ない」「皮膚が圧迫されたり擦れたりしている」「マットレスが固い」「スキンケアができていない」「栄養状態が悪い」これだけではありませんが、このような発生要因が組み合わされて褥瘡は発生します。
そこで、重要になるのがリスクアセスメントツールを活用した褥瘡の予防になります。
褥瘡対策においては治療と予防が2つの柱になります。筆者の経験から考えると、治療と比較して予防は重要視されないことがある印象があります。しかしながら褥瘡対策において、予防は本当に重要性が高いものになります。高齢者の褥瘡は一度できてしまうと治癒に時間がかかることが多く、できないことに越したことはありません。また、褥瘡は全身状態に影響を与えますので命に直接的に関わります。
そのため、リスクアセスメントツールを活用し、様々な褥瘡発生要因からその対象者の褥瘡発生リスクを評価し、リスクに応じた予防策を実施することが重要になります。リスクアセスメントツールにも様々なものがありますので、それぞれのツールの特徴なども交えて解説していきます。
【簡単に自己紹介】
30代の現役理学療法士になります。
理学療法士として、医療保険分野と介護保険分野の両方で経験を積んできました。
現在は医療機関で入院している患者様を中心に診療させていただいております。
臨床では、様々な悩みや課題に直面することがあります。
そんな悩みや課題をテーマとし、それらを解決するための記事を書かせて頂いております。
現在、理学療法士として得意としている分野は「脳卒中」「褥瘡」「栄養」「呼吸」「摂食・嚥下」「フレイル・サルコペニア」についてです。そのため、これらのジャンルの記事が中心となっております。
主な取得資格は以下の通りです
脳卒中認定理学療法士
褥瘡 創傷ケア認定理学療法士
3学会合同呼吸療法認定士
福祉住環境コーディネーター2級
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士として働いていると、一般的な会社員とは異なるリハビリ専門職ならではの苦悩や辛いことがあると思います。当サイト（rehabilikun blog）ではそのような療法士の働き方に対する記事も作成し、働き方改革の一助に携わりたいと考えております。
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褥瘡の発症機序、発生要因
日本褥瘡学会は2005年に褥瘡について「身体に加わった外力は骨と皮膚表層の間の軟部組織の血流を低下、あるいは停止させる。この状況が一定時間持続されると組織は不可逆的な阻血性障害に陥り褥瘡となる。」と定義しています。
つまり、皮膚への単なる圧迫ではなく、様々な外力が加わって応力が発生し、褥瘡は生じるということになります。
生体工学的に考えると応力は圧縮応力、引張応力、剪断応力の3つに分けられ、それらが三次元的に皮膚や軟部組織に加わって血流を途絶させることになります。
例えば仰臥位の仙骨部では、垂直方向の圧縮応力に加え、ずれ力が及ぼされることで複雑に引張応力や剪断応力が生じてしまいます。その結果、骨に近い深部でより強く血管や軟部組織が変形し潰されるため、褥瘡は深部組織から生じる可能性があります。
当たり前ですが、強い外力で動脈系が閉塞されれば褥瘡発生に繋がります。一方、弱い外力（皮膚毛細血管の動脈脚圧32mmHgより低い圧力）であっても長時間にわたれば静脈系のうっ滞や組織の浮腫を来し、動脈系の血流を低下させます。低酸素状態は静脈内血栓を引き起こし、最終的に静脈内圧や組織圧が動脈圧を上回って褥瘡発生に繋がります。
このように褥瘡発生予防においては圧力だけ取り除ければいいという話ではなくなっています。確かに、減圧・徐圧を図るという言葉は便利ですし臨床でよく聞くワードだと思います。しかし、その言葉に頼らず、圧縮応力・引張応力・剪断応力をそれぞれ想像し、組織を三次元的に考えるようにしましょう。
褥瘡の危険因子評価
褥瘡のリスクアセスメントには、褥瘡の危険因子評価が必要になります。褥瘡の危険因子評価には、以下のような項目があります。
- 基本的動作能力
- 病的骨突出
- 関節拘縮
- 栄養状態低下
- 皮膚湿潤（多汗、尿失禁、便失禁）
- 皮膚の脆弱性（浮腫）
- 皮膚の脆弱性（スキン- テアの保有、既往）
褥瘡のリスクアセスメントスケール
褥瘡については「個体の要因」「環境とケアの要因」「共通の要因」が複雑に絡み合って発生に繋がっています。
全ての患者や利用者の褥瘡を予防したいのは、言うまでもありません。漠然と予防ケアを行っていても褥瘡は生じないかもしれませんが、貴重なマンパワーや体圧分散用具を浪費していたのでは看護や介護に限界が訪れてしまいます。
そこで科学的根拠をもとに褥療発生の危険度を予測するために作成されたのがリスクアセスメント・スケールとなります。
ブレーデンスケール
リスクアセスメントスケールの中で最も浸透したのはブレーデンスケールになります。日本褥瘡学会の褥瘡予防・管理ガイドラインでも推奨度Bとなっています。
採点は、活動性ないし可動性が2点以下になった時に始めるとよいとされています。評価の頻度としては、急性期で48時間ごと、慢性期で1週間ごと、高齢者では入院後1カ月は1週間ごと、状態に変化なければ3カ月に1回が適当とされています。
褥瘡発生危険点は、病院で14点以下、介護施設で17点以下を目安にするのが妥当です。少し採点に難しいところがあるため、評価者間で評価結果が一致するためのトレーニングや教育体制も必要になるかと考えられます。
このテーマについては、他の記事で更に詳しくまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【ブレーデンスケールを徹底解説についての記事はこちらから】
OHスケール
OHスケールは、日本人特有の褥瘡発生危険要因を基に作成されたものになります。2002年にOHスケールへと改定されました。
危険要因は、①自力体位変換能力 ②病的骨突出（仙骨部） ③浮腫 ④関節拘縮 の4つになります。その合計点で危険度レベル（1〜3点：軽度、4〜6点：中等度、7〜10点：高度）を決め、体圧分散マットレスの適切な選択に繋げます。
非常に簡便で評点をつけやすいですが、個体要因のみを評価していることを理解する必要があります。日本褥瘡学会の褥瘡予防・管理ガイドラインでは、高齢者のリスクアセスメント・スケールとして「推奨度C1」となっています。
このテーマについては、他の記事で更に詳しくまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【OHスケールを解説についての記事はこちらから】評価法のダウンロードもできるようにしてあります！
厚生労働省危険因子評価票
こちらの評価票は入院基本料の算定にも関わるものとなっております。入院基本料を算定するには、それぞれの医療機関に対応する施設基準を満たしたうえで、褥瘡対策の基準をも満たすことが必須となっています。
日常生活自立度がBまたはCの対象者は、危険因子評価票を用いた二者択一の評価を行います。項目は、「基本的動作能力」「病的骨突出」「関節拘縮」「栄養状態低下」「皮膚湿潤（多汗、尿失禁、便失禁）」「皮膚の脆弱性（浮腫）」「皮膚の脆弱性（スキン-テアの保有、既往）」の7項目です。
点数化されていないため、1つでも「あり」あるいは「できない」項目があれば、専任の医師および看護職員で協力のもと、褥瘡に関する診療計画を立案することとなります。
日本褥瘡学会の褥瘡予防・管理ガイドラインでは、高齢者のリスクアセスメント・スケールとして「推奨度C1」となっています。
このテーマについては、他の記事で更に詳しくまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【厚生労働省危険因子評価票の評価方法についての記事はこちらから】評価法のダウンロードもできるようにしてあります！
K式スケール
K式スケールは、前段階要因と引き金要因をYesとNoの2択式で評価します。別名、金沢大学式褥瘡発生予測尺度とも呼ばれ、当時金沢大学医学部保健学科教授の真田弘美先生が開発しました。
在宅版K式スケールは「在宅版褥瘡発生リスクアセスメント・スケール」とも呼ばれ、在宅高齢療養者のために、K式スケールの前段階要因に「介護知識がない」、引き金要因に「栄養」が追加され、在宅版として活用されている褥瘡予防のアセスメント・スケールになります。
K式スケール、在宅版K式スケールどちらも日本褥瘡学会の褥瘡予防・管理ガイドラインでは、高齢者のリスクアセスメント・スケールとして「推奨度C1」となっています。
このテーマについては、他の記事で更に詳しくまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【K式スケールと在宅版K式スケールの評価方法についての記事はこちらから】評価法のダウンロードもできるようにしてあります！
褥瘡の予防対策について
褥瘡予防は多職種の関わるチーム医療となります。「個体の要因」「環境とケアの要因」「共通の要因」のどこのポイントを支援することで褥瘡を効果的に予防できるのかを考えながら褥瘡予防に臨む必要性があります。
体圧分散マットレス
日本褥瘡学会の褥瘡予防・管理ガイドラインにおいても、褥瘡発生率を低下させるための体圧分散マットレスの使用は推奨度Aとなっています。
このテーマについては、他の記事で更に詳しくまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【体圧分散マットレスの種類と選び方についての記事はこちらから】
減圧・除圧→圧再分配
2007年1月、NPUAPは減圧や除圧を圧再分配と言い換えるよう提唱しています。そして体圧分散用
具は、圧を再分配するための機能として、①沈み込みや順応性を高めることで身体の接触面を増やし突出部の圧力低減を図ることと、②自動体位変換機能により、接触部位を変えることにより接触圧を低減する機能を備えております。
マットレスの機能
静止型マットレスとは①の機能を備えたマットレス、圧切替型マットレスは①に加えて②の機能を備えたマットレスとなっています。
体位変換
日本褥瘡学会の褥瘡予防・管理ガイドラインでは推奨度C1で「基本的に2時間を超えない範囲で体位変換を行ってもよい、粘弾性フォームマットレスや上敷二層式マットレスを使用する場合には4時間を超えない範囲で行ってもよい」とされています。
結論をいえば、明確な根拠がないのが現状となります。褥瘡の発生メカニズムを考えれば、短い間隔で体位交換をしたほうがいいとは思いますが、介護者負担を考慮するとあまり厳格な体位変換スケジュールは無理があると思います。
対象者の褥瘡発生リスクが高く、少しでも同一体位でいる時間を減らしたいのであればエアマットレスの使用を積極的に検討するべきだと考えられます。
スキンケア
日本褥瘡学会の定義によれば、スキンケアとは皮膚の生理機能を良好に維持あるいは向上させるためのケアとなります。具体的には、洗浄・被覆・保湿・水分の除去などが含まれます。
高齢者の皮膚は加齢により機能低下を来しており、それを理解してケアを行う必要があります。失禁がある場合、泡立てた洗浄剤で汚れを落とし、皮膚保護のために擬水作用のあるスキンケア用品を用いることが勧められます。
そして適切な皮膚の湿潤を保つことが肝要になります。高齢者の骨突出部に対しては、摩擦やずれから守る必要があります。日本褥瘡学会の褥瘡予防・管理ガイドラインでは推奨度Bでポリウレタンフィルム、すべり機能つきドレッシング材の貼布が勧められています。
リハビリテーション栄養
高齢者は加齢により骨格筋量の減少、筋力の低下を来たしサルコペニアの病態に至ります。さらに生活不活発も相まって悪循環に陥り、筋萎縮・関節拘縮・日常生活自立度の低下・低栄養状態など、褥瘡発生リスクを著しく高めてしまいます。
そのリスクを回避して褥瘡を予防するには、リハビリテーションと栄養療法を同時に行うことが重要になります。すなわちチーム医療としての多職種協働が必要であり、リハビリテーション部門、栄養サポートチーム（NST）が褥瘡予防に積極的に関われる環境の構築を目指す必要があります。
まとめ
最後までお読みいただきありがとうございます！
この記事では褥瘡のリスクアセスメントスケールについて解説させていただきました！
皆さまはどのリスクアセスメントスケールがお気に召したでしょうか？評価法は継続して使用されることが重要ですので、短時間で評価することができるという視点も重要だと思います。
筆者はブレーデンスケールとOHスケールを日常的に使用しています。OHスケールに関しては非常に単純な評価ですので、評価表をわざわざ確認しなくても、採点することができることが最大の強みだと思います。
OHスケールと比較するとブレーデンスケールの採点難易度はやや高いと思います。しかしながらOHスケールとは異なり、栄養や湿潤の要因を含めた評価となっておりますので、より詳細に評価したい場合等に活用しております。
参考文献
- 岡田克之.褥瘡のリスクアセスメントと予防対策.日本老年医学会雑誌,50巻,5号,2013:9,p583-591.
- 寺師浩人.褥瘡.日本老年医学会雑誌.47巻,5号,2010:9,p396-398.
