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令和6年度改定の全体像（PT視点）
令和 6 年度（2024年度）の診療・介護報酬改定は、急性期での ADL 低下の予防と「栄養×口腔×リハ」の一体化を強く評価します。医科では新設の A233：リハ・栄養・口腔連携体制加算（120点/日）、急性期リハビリテーション加算（50点/単位・14日まで）が柱。
A233は入棟後 48 時間以内の評価→計画作成→14日 算定を前提に、週末提供量の確保（平日の 8 割以上）や BI 低下 3 ％未満／院内褥瘡 2.5 ％未満といったプロセス・アウトカムも明示されました。まずは病棟体制と評価・記録の型から整備しましょう。
A233：リハ・栄養・口腔連携体制加算の実装ポイント
A233は、48 時間以内に ADL（BI）・栄養（GLIM）・口腔を評価し、多職種計画を作成した日から 14 日を限度に算定します。専従のPT/OT/STが 2 名以上（うち 1 名は専任で可）、専任の管理栄養士、所定研修を修了した常勤医師の配置が必要。さらに、①入棟後 3 日以内にリハ算定：8 割以上、②土日祝の提供単位：平日の 8 割以上、③退棟時 BI 低下：3 ％未満、④院内褥瘡率：2.5 ％未満の 4 条件をすべて満たすことが求められます。点数は 120 点/日です。
| 評価（BI/GLIM/口腔） | 算定（14日） | 提供（平日8割/週末） | 指標（BI/褥瘡） | 記録（週次カンファ/食事観察） |
|---|---|---|---|---|
| 入棟後48時間以内にBI・栄養（GLIM）・口腔を評価し、多職種計画を作成します。 | 計画作成日から14日を限度に算定します（開始・終了予定日を記録）。 | 入棟後3日以内の算定≥8割、土日祝の提供量≥平日8割を維持します。 | 退棟時BI低下<3%、院内褥瘡率<2.5%を月次でモニタします。 | 週次カンファを定例化し、食事観察 週5回（同日複数は1回換算）を記録します。 |
| 専任管理栄養士が原則48h以内に対面評価。口腔課題は歯科へ連携します。 | 算定対象外の期間・重複算定の有無を日次で確認します。 | 週末提供率が不足した場合は翌週の人員配置を調整します。 | 部門ダッシュボードで推移を可視化します。 | 監査に備え、様式・議事録・提供実績を同一フォーマットで保存します。 |
A233チェックリスト（評価・算定・記録・連携）
- 初期評価（48h以内）：BI、GLIM準拠の栄養、口腔所見（汚れ/歯肉/咬合/義歯）を評価。以後はリスクに応じ定期再評価。
- 計画と算定：計画作成日から14日まで算定。専任管理栄養士は原則48h以内に対面評価。
- 週末提供：土日祝の観察・提供体制を確保（平日の8割以上）。提供量は週次で集計。
- 食事観察：週5回以上を計画的に。同日に複数回実施しても1回換算で記録。
- 体制の代行：専任管理栄養士が不在時は他の管理栄養士で代行可（随時確認体制を整備）。
- 口腔連携：口腔課題を認めた場合は院内歯科or地域歯科へ連携する体制を明文化。
関連：改定の全体像へ戻る／評価ハンドオフ：TUG・SPPB等の院内手順ページに接続
新設：急性期リハビリテーション加算への対応
重症・管理下患者への早期からの疾患別リハを評価する新設加算が50点/単位（14日まで）。同時に早期リハ加算は25点へ見直し。対象はBI≤10、認知症自立度M、侵襲的処置・人工呼吸器・ECMO等を受けている患者など。病棟KPIとして「48h以内の開始→3日以内の算定割合8割以上」をA233と併走させ、365日提供体制の院内合意を進めると、算定とアウトカムの両立がしやすくなります。
呼吸リハの見直し：術前対象の明確化（大腸・卵巣・膵）
術前呼吸リハの有効性を踏まえ、周術期の対象疾患に大腸癌・卵巣癌・膵癌が明確化されました。術前から呼吸法・呼吸筋トレ・去痰・離床を標準化し、麻酔前外来～病棟でmMRC、Borg、6MWTを通じ評価→処方→効果判定までを一気通貫で運用します。術前説明用のチェックシートと退院後フォロー（外来/通所リハ）をつなげることで、アウトカムの可視化とデータ提出にも親和性が高まります。
外来・在宅・リハ：データ提出加算（50点/月）の実務
外来/在宅/リハのデータ提出加算は各50点（月1回）。算定には届出→試行データ提出→実績認定→本提出のステップが必須です。実務フローは、①様式7の10で届出、②指定2か月分の試行データをエラーチェックの上提出、③事務連絡（実績認定）の受領、④様式7の11で施設基準届、⑤翌々月以降に算定開始、が基本線。担当者2名体制、3か月単位でのデータ作成、遅延時の翌々月からの算定停止→再開ルールも記事内で周知しましょう。
介護報酬：栄養×口腔×リハの“一体的取組”（様式で回す）
通所・施設系では、「リハ/個別機能訓練・栄養・口腔の実施及び一体的取組」が通知化され、統一様式が公開済みです。別紙様式1-1/1-2/1-3/1-4（実施計画書）、2-1（興味・関心）、2-2（リハ計画）、2-3（会議録）、2-4（プロセス管理票）等を活用し、「誰が・どこで・何を測るか」を表形式で共有。医療（A233）側の評価・助言を情報提供様式で受け、退院支援～通所/訪問まで切れ目なく連携します。
記録テンプレ＆監査チェック（貼るだけ運用）
テンプレ最小構成：①初期評価票（48h）：BI/GLIM/口腔、疾患別リハ要否、土日提供計画、食事観察（週5回）の計画化。②週次カンファ記録：出席（PT/OT/ST/医師/管理栄養士/歯科）と再評価指示。③提供実績集計：3日以内算定率・週末提供率。④退棟サマリ：BI変化・院内褥瘡・栄養/口腔の継続計画をケアマネ/通所へ共有。監査ポイントは届出体制・算定要件のエビデンス・KPI（月次）の3点です。
まとめ
令和 6 年改定は、急性期での ADL 低下予防と「栄養×口腔×リハ」の一体化を明確に後押しします。
A233 では 48 時間以内の評価と多職種計画、週末提供、BI・褥瘡などの指標管理が鍵になります。あわせて、急性期リハ加算や呼吸リハの術前対象明確化、介護側の一体的様式、外来・在宅・リハのデータ提出加算までを一気通貫で運用できるかが成否を分けます。
本記事のチェックリストとテンプレを活用し、明日からの現場改善につなげましょう。
関連記事
参考・一次情報リンク
- 厚生労働省「令和6年度 診療報酬改定の概要（個別改定事項Ⅰ）」［PDF］ 閲覧
- 厚生労働省「令和6年度 診療報酬改定の概要（医科・全体版）」［PDF］ 閲覧
- 地方厚生（支）局｜疑義解釈（その２・その４ ほか）［PDF］ ・その２：閲覧 ・その４：閲覧
- 厚生労働省｜事務連絡（令和6年3月28日）疑義解釈（その１・抜粋）［PDF］ 閲覧
- 厚生労働省「令和6年度 診療報酬改定（全体概要版）」［PDF］ 閲覧
- 厚生労働省「外来データ提出加算等に係る説明資料（2024/5/8）」［PDF］ 閲覧
- 厚生労働省「外来データ提出加算等について（Q&A抜粋）」［PDF］ 閲覧
- 厚生労働省 老健局｜介護報酬「栄養×口腔×リハの一体的取組」様式群 一覧
- 診療報酬点数表（民間DB）A233：リハ・栄養・口腔連携体制加算（120点/日） リンク
参考文献（学術）
- Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition—A consensus report from the global clinical nutrition community. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019;10(1):207–217. DOI / PubMed
- Mahoney FI, Barthel DW. Functional Evaluation: The Barthel Index. Md State Med J. 1965;14:61–65. PubMed
- ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(1):111–117. DOI / PubMed
- Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14(5):377–381. PubMed / DOI
