褥瘡と低栄養の関係【メカニズムと体位交換】

栄養・嚥下
2025.10.07
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褥瘡と低栄養：なぜ治癒が遅れるのか

まずは低栄養の把握｜GNRI 運用

褥瘡と低栄養は悪循環をつくります。創修復にはエネルギーと蛋白質が大量に必要で、低栄養の状態では肉芽形成・膠原線維の合成・免疫機能が十分に働かず、治癒が遅れます。さらに創部滲出や代謝亢進により蛋白喪失が進行し、低栄養が一段と悪化しやすくなります。

この「褥瘡 × 低栄養」のメカニズムを押さえたうえで、体位交換や体圧分散を組み合わせることが重要です。局所の処置や「クッションの当て方」だけでは限界があり、全身状態としての低栄養を立て直さないと創治癒は頭打ちになります。

運用フロー（48 時間でここまで）

  1. スクリーニング：体重変化・摂取量・血液検査（Alb など）から低栄養リスクを把握し、GNRI や GLIM 診断を検討します。
  2. ゴール設定：創治癒と体重（または除脂肪量）維持・改善を両立させる方針を多職種で共有します。経口中心でもどこでエネルギーと蛋白が不足しているかを可視化します。
  3. 介入の選択：通常食の見直しに加えて、間食・強化食品でのエネルギー追加や、高エネルギー・高蛋白の経口栄養補助食品（ONS）、必要に応じて経腸栄養を組み合わせます。
  4. 体位・体圧分散：マットレス選定、オフローディング、体位管理の工夫で局所の圧迫とずれを減らし、微小循環と創部酸素供給を確保します。
  5. 72 時間ごとの再評価：摂取量・体重・浮腫・創面積／深さ・疼痛・転倒やせん妄リスクをまとめて見直し、栄養と体位の計画を更新します。

エネルギー・蛋白・水分の実務目安

成人（褥瘡あり・低栄養リスクあり）における栄養管理の実務目安
項目 目安 補足
エネルギー 30–35 kcal/kg/日 体重維持〜改善を目的とした範囲です。三食＋間食、強化食品を組み合わせてトータル摂取量を確保します。
蛋白質 1.25–1.5 g/kg/日 滲出による窒素損失を補い、肉芽形成・膠原合成・免疫機能を支えます。
水分 概ね 1 mL/kcal（または 30–40 mL/kg/日） 発熱・多量滲出・利尿薬使用・心腎機能などを踏まえて増減します。

栄養素ごとの役割と使い分け

褥瘡治癒に関わる主な栄養素と使いどころ（成人・2025 年版）
栄養素 主な役割 いつ補う？ 注意点
蛋白質 肉芽形成・膠原合成・免疫維持。創部滲出による損失補填にも関与します。 明らかな不足がある場合に、食事強化＋高蛋白 ONS を組み合わせて補います。 腎機能障害などでは目標量を個別調整し、専門職と協議します。
亜鉛 DNA 合成・上皮化・免疫機能に関与します。 欠乏が疑われるとき、または アルギニン＋亜鉛＋抗酸化 を含む強化 ONS を短期併用します。 長期の高用量投与は銅欠乏を招く可能性があり、期間と用量管理が必要です。
ビタミン C 膠原架橋形成と抗酸化作用を担います。 欠乏リスクが高い場合や、強化 ONS に含まれる形での補給を検討します。 単独高用量を日常的に投与することは推奨されていません。
鉄 酸素運搬を担い、貧血是正により創部の酸素供給を支えます。 鉄欠乏性貧血が確認された場合に補充します。 炎症性貧血では効果が乏しく、原因評価と基礎疾患への対応が優先です。
アルギニン 一酸化窒素（NO）産生や創部血流、免疫調整に関わる条件付き必須アミノ酸です。 亜鉛や抗酸化物質と組み合わせた 強化 ONS が有効とされる症例があります。 単独高用量の汎用は避け、市販製剤・医療用食品の用法を守って短期的に使用します。

褥瘡と低栄養に対する体位交換・体位変換のポイント

低栄養のある褥瘡患者では、皮下組織や筋量が減り「クッションとなる自前の軟部組織」が乏しいため、同じ荷重でも骨突出部の圧が高くなります。褥瘡予防では、単に「何時間ごとに褥瘡の体位交換をするか」だけでなく、圧迫時間・圧の大きさ・ずれ力を減らす体位変換が重要です。

具体的には、側臥位では 30 度程度の半側臥を基本とし、仙骨部や大転子の直下に強い点圧が集中しないようクッションを用いて支持面を「面」で作ります。褥瘡予防のクッション当て方としては、創部を直接押さえ込むのではなく周囲を支えて浮かせる（オフローディング）発想が安全です。体位変換ごとに皮膚状態と痛みを確認し、低栄養で皮膚脆弱な患者ほど小さな変化も逃さないことが求められます。

また、褥瘡 体位交換の計画は「2 時間ごと」などの固定スケジュールだけでなく、マットレス性能・覚醒レベル・自力での寝返り可否・家族介護力を踏まえて調整します。低栄養改善と体重増加が得られれば、体圧分散効果も変化するため、栄養介入と体位管理は常にセットで見直すことが大切です。

エビデンス要約（臨床にどう落とすか）

  • エネルギー 30–35 kcal/kg/日、蛋白質 1.25–1.5 g/kg/日というレンジは、褥瘡を有する低栄養患者に対する国際ガイドラインの推奨に沿った設定です。まずはこの範囲を「達成できているか」をチェックします。
  • 高蛋白に 亜鉛・アルギニン・抗酸化物質を加えた強化 ONSは、低栄養のある褥瘡患者で治癒促進が示された試験があり、リスクとコストを踏まえたうえで短期併用を検討できます。
  • 一方で、微量栄養素の単独サプリメントを routine で長期投与することは推奨されず、欠乏が疑われるときに絞って使用します。鉄は鉄欠乏性貧血の是正には有効ですが、炎症性貧血では効果が限定的です。
  • 体圧分散（支持面の最適化）と体位管理、栄養介入はセットで評価・計画する必要があります。マットレス変更によって体位交換の負担や頻度を調整できるため、リスクと業務量のバランスをチームで検討します。

現場の詰まりどころ（どこで止まりやすいか）

  • ① 褥瘡発生後も「体位交換だけ」で止まる
    栄養評価や摂取量の確認が後回しになり、「2 時間ごとの体位交換」とドレッシング変更だけが続くケースです。Alb や GNRI を見ても、具体的なエネルギー・蛋白の目標値に落とし込まれていないと介入の強さが決まりません。
  • ② クッションの当て方が「点」で、オフローディングになっていない
    創部直下に小さなクッションを当ててしまい、逆に局所圧を高めていることがあります。「浮かせる」「面で受ける」イメージを共有できていないと、スタッフごとにやり方がばらつきます。
  • ③ 体位交換指示が曖昧で再現性が低い
    「側臥位で」「できるだけ頻回に」など、ふわっとした指示ではケアの再現性が担保できません。どの体位を何度まで許容するか、クッション配置を含めて「写真・図付き」で共有できるとズレが減ります。
  • ④ 栄養と体位が別々に議論されている
    カンファレンスで「栄養は NST」「体位は看護・リハ」と分断されやすく、負荷をどこまで上げるか、どこまで体位交換頻度を上げるかが連動していないことがあります。褥瘡と低栄養の悪循環を断つには、同じテーブルで「どこに軸足を置くか」を決めることが重要です。

おわりに（褥瘡×低栄養をどう回すか）

褥瘡と低栄養は、一度こじれると「創が治らないから食べられない」「動けないからさらに筋力と体重が落ちる」という悪循環に陥りやすいテーマです。評価の視点をそろえ、エネルギー・蛋白・水分の目安をチームで共有しておけば、体位交換やクッションの当て方も「何のために行っているか」がクリアになります。

臨床では、① 低栄養の有無と程度を見える化する → ② 体位と体圧分散を整える → ③ 栄養と活動性を小さく上げる → ④ 72 時間ごとに再評価というサイクルを回せると、漫然としたケアから一歩抜け出せます。一つひとつの褥瘡ケースを振り返りながら、「どこで詰まりやすいか」「どこを先にほどくか」をチームで共有していきましょう。

著者情報

rehabilikun（理学療法士）

rehabilikun blog を 2022 年 4 月に開設。医療機関／介護福祉施設／訪問リハの現場経験に基づき、臨床に役立つ評価・プロトコルを発信。脳卒中・褥瘡などで講師登壇経験あり。

  • 脳卒中 認定理学療法士
  • 褥瘡・創傷ケア 認定理学療法士
  • 登録理学療法士
  • 3 学会合同呼吸療法認定士
  • 福祉住環境コーディネーター 2 級

専門領域：脳卒中、褥瘡・創傷、呼吸リハ、栄養（リハ栄養）、シーティング、摂食・嚥下

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よくある質問（Q&A）

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Q1. 低栄養だと褥瘡はどのくらい治りにくくなるのですか？

厳密に「何倍」と言い切ることは困難ですが、低栄養があると肉芽形成や膠原合成、免疫機能が落ちるため、同じ処置内容でも創閉鎖までの期間が延びやすいことが報告されています。また、Alb 低値や体重減少が大きいほど再発リスクも高まる傾向があります。重要なのは、単に Alb の数値だけを見るのではなく、体重変化・摂取量・浮腫などを含めて「全身状態としての治癒力」を評価し、早期から栄養介入を組み込むことです。

Q2. クッションの当て方を工夫すれば、低栄養でも褥瘡は改善しますか？

クッションの工夫だけで褥瘡が治ることは少なく、あくまで「局所の圧迫・ずれを減らすための条件作り」です。低栄養のままでは新しい組織を作る材料とエネルギーが不足しているため、体位交換や体圧分散を整えるのと同時に、エネルギー・蛋白・水分の不足を埋める栄養介入が必須になります。逆に、栄養介入だけ行い体位が不適切なままだと、創部への機械的ストレスが続き治癒が頭打ちになります。

Q3. 栄養介入の効果はどのくらいの期間で評価すればよいですか？

アルブミンなどの血液指標は変化に時間がかかるため、まずは 1〜2 週間ごとに摂取量・体重・浮腫・創面積／深さの変化を確認するのが現実的です。短期的には「どの程度目標量に近づけたか」「食事・ONS・経腸栄養の組み立てが機能しているか」を確認し、中期的には 4〜8 週程度のスパンで体重や創治癒のトレンドを評価します。改善が乏しければ、ゴール設定や介入の強さを見直すタイミングと考えてよいでしょう。

外部資料・一次情報

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