肺切除術前・術後の呼吸リハ｜PPC予防

肺切除術前・術後の呼吸リハは「術前準備」と「術後早期離床」を分けると整理しやすい
術前に見たい評価項目
術前指導でそろえたい内容
術後初回介入で見るポイント
PPC 予防のための排痰・呼吸練習・疼痛配慮
離床を進める基準と見送る基準
現場の詰まりどころ
よくある質問
次の一手
参考文献
著者情報

肺切除術前・術後の呼吸リハは「術前準備」と「術後早期離床」を分けると整理しやすい

肺切除術前・術後の呼吸リハは、単に深呼吸の練習を行うだけではありません。術前に呼吸状態や運動耐容能、咳嗽・喀痰の出しやすさ、併存疾患を整理し、術後は疼痛や酸素化、全身反応を見ながら排痰と離床を進めることで、術後肺合併症（ PPC ）の予防と ADL 回復につなげることが目的です。

まずは呼吸リハの全体像を押さえておくと、術前評価と術後介入のつながりが理解しやすくなります。関連：呼吸評価の全体像

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教育体制や記録の型まで含めて整理したい方は、先に全体像をつかんでおくと迷いが減ります。

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周術期では、術前はリスク把握と患者教育、術後は疼痛配慮と早期離床が中心です。「何をするか」より先に、「今どの段階か」を分けて考えると、介入の優先順位がぶれにくくなります。

肺切除術前・術後の呼吸リハで最初に整理したい視点
視点	術前	術後初回	実務のねらい
呼吸	呼吸数、 SpO2 、咳嗽、喀痰、肺機能	酸素条件、努力呼吸、痰の貯留、疼痛時の浅呼吸	換気低下や分泌物貯留を早く拾う
運動	活動量、歩行能力、息切れ	座位・立位での反応、ふらつき、耐久性	離床をどこまで進めるか判断する
安全	既往歴、循環器疾患、喫煙歴	循環動態、意識、ドレーン・ライン管理	中止・延期の判断材料をそろえる
教育	深呼吸、咳嗽、排痰、術後の見通し	痛みへの対処、自己排痰、再評価の視点	患者と介入目標を共有する

術前に見たい評価項目

術前評価でまず押さえたいのは、呼吸状態、咳嗽・喀痰、 SpO2 、呼吸数、労作時の息切れ、 ADL 、身体活動量です。加えて、喫煙歴、 COPD などの併存呼吸器疾患、循環器疾患、低栄養、術前からの活動性低下がないかも確認したいポイントです。

肺機能検査や必要に応じた運動耐容能評価は、術後にどの程度離床が遅れそうかを考える材料になります。検査値だけで完結させず、「この患者は痰を出せるか」「痛みが出たときに呼吸を止めやすいか」「立位まで進める基礎体力があるか」に翻訳しておくと、術後の介入が組みやすくなります。

肺切除前に確認しておきたい評価項目の整理
評価項目	見る理由	術後にどうつながるか
咳嗽・喀痰	自己排痰のしやすさを把握する	排痰介助が必要かを予測しやすい
肺機能	呼吸予備力の目安になる	術後の呼吸仕事量増加を想定しやすい
運動耐容能	活動量低下や回復の遅れを見積もる	歩行開始の目標設定に役立つ
ADL ・活動量	術前の生活機能を把握する	退院までの回復イメージを持ちやすい
既往歴・併存症	循環器・呼吸器リスクを拾う	離床時の中止基準を具体化しやすい

術前指導でそろえたい内容

術前指導では、深呼吸、咳嗽、排痰の方法、疼痛で浅呼吸になりやすいこと、術後に座位や立位へ進む流れを共有しておくと、術後の初回介入がスムーズになります。患者にとっては、手術後に何を求められるのかが見えているだけでも不安が下がりやすくなります。

指導内容を増やしすぎると定着しにくいため、最低限は「深く吸う」「止めずに吐く」「痛みがあっても少しずつ体を起こす」「痰をため込まない」の 4 点に絞ると実用的です。 incentive spirometry を使う場合も、機器の操作を主役にするより、呼吸練習と離床の流れの中で位置づける方が理解されやすいです。

術後初回介入で見るポイント

術後初回介入では、まず酸素投与条件、 SpO2 、呼吸数、努力呼吸の有無、痛みの強さ、意識状態、血圧・脈拍の変化、ドレーンやラインの位置を確認します。肺切除後は、呼吸機能低下に加えて疼痛が咳嗽や離床を妨げやすいため、「動けるかどうか」を呼吸と全身反応の両方から判断する視点が重要です。

介入は、呼吸練習だけで終わらせず、座位・立位まで進められるかを小さく試す形が基本になります。ただし、呼吸仕事量が高い、循環動態が不安定、痛みが強すぎる、ドレーン管理に無理がある場合は、その日の目標を下げてコンディショニングを優先する方が安全です。関連：ベッドサイドの呼吸評価の基本

PPC 予防のための排痰・呼吸練習・疼痛配慮

肺切除後の PPC 予防では、「深く吸えること」「痰を出せること」「体を起こして動けること」の 3 つを分けて考えると整理しやすいです。疼痛が強いと深呼吸も咳嗽も弱くなり、結果として無気肺や分泌物貯留につながりやすくなります。

そのため、呼吸練習や排痰だけに注目するのではなく、鎮痛が十分か、自己排痰だけで足りるか、介助が必要か、離床と組み合わせた方がよいかを毎回見直すことが大切です。歩行距離だけを追うより、「痛みのために浅呼吸が続いていないか」を見る方が、その後の経過改善につながる場面は少なくありません。

肺切除後に介入を選ぶときの考え方
詰まりどころ	まず確認したいこと	次の一手
深呼吸が浅い	疼痛、恐怖感、疲労	鎮痛確認、呼吸練習の回数調整、座位で再実施
痰が出にくい	咳嗽力、疲労、痰の性状	自己排痰の工夫、介助、体位変換を組み合わせる
離床で息切れが強い	努力呼吸、酸素条件、循環反応	座位時間延長、立位練習、短時間反復へ切り替える

離床を進める基準と見送る基準

離床を進めるかどうかは、単一の数値だけで決めるより、呼吸・循環・意識・疼痛・ドレーン管理をまとめて判断する方が安全です。今日は座位まで、立位まで、短距離歩行までと段階づけること自体が適切な介入であり、無理に歩行へ進めることが正解とは限りません。

目安としては、酸素化が大きく崩れない、努力呼吸が強すぎない、血圧や脈拍の変動が大きすぎない、痛みで動作が破綻しない、ドレーンやライン管理に無理がない場合は軽負荷から進めやすいです。反対に、安静時から呼吸仕事量が高い、意識が不安定、循環が不安定、疼痛や不安が強く咳嗽も体動も困難な状況では、先に条件を整える方が安全です。離床判断の整理は、胸部レントゲンと離床判断の考え方もあわせて確認しておくと迷いが減ります。

肺切除後の離床判断で使いやすい実務の見方
判定	見方の例	次の一手
進めやすい	酸素化が保たれ、努力呼吸が強くなく、循環変動が小さい	座位 → 立位 → 短距離歩行へ段階づける
軽負荷で様子を見る	痛みや息切れはあるが、休息で整い、指示理解も保たれる	座位時間延長、立位練習、呼吸練習を優先する
見送りを検討	安静時から呼吸仕事量が高い、循環が不安定、痛みが強すぎる	鎮痛調整、呼吸練習、排痰、再評価を優先する

現場の詰まりどころ

よくある詰まりどころは、痛みが強くて深呼吸が入らない、痰はあるのに咳が弱い、立つと SpO2 が下がって判断に迷う、の 3 つです。こうした場面では、「歩かせるか、止めるか」だけで考えると行き詰まりやすく、鎮痛、呼吸練習、排痰、座位時間の延長など、次の一手を細かく分ける方が実務ではうまくいきます。

また、術後の進み方には個人差が大きいため、前日の歩行距離よりも「今日はどこが詰まりか」を短く記録しておくと、申し送りでずれにくくなります。術後管理では、結果だけでなく、進めなかった理由を残すことも同じくらい重要です。

肺切除後のよくある失敗と修正の方向
よくある失敗	なぜ詰まるか	修正の方向
歩行距離だけを目標にする	疼痛や浅呼吸の問題を見落としやすい	呼吸の質と排痰を同時に評価する
痰が出ないのに自己排痰だけで続ける	疲労や咳嗽力低下を考慮しにくい	介助や体位変換を早めに組み合わせる
見送り理由を曖昧にする	次回の介入条件が共有されにくい	呼吸・循環・疼痛・意識で短く残す

よくある質問

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術後はいつから歩行を始めますか？

全身状態が安定していれば、早期から座位・立位・歩行へ進める方向が基本です。ただし、呼吸状態、循環動態、疼痛、ドレーン管理を見ながら段階づける必要があります。まずは「歩く」よりも「その日に可能な最小離床」を積み上げる考え方が実用的です。

incentive spirometry は全員に必要ですか？

全員に単独で routine 使用する前提ではありません。深呼吸、咳嗽、早期離床、鎮痛と組み合わせて使う位置づけで考えると整理しやすいです。機器の有無よりも、深く吸えるか、痰を出せるか、体を起こせるかを見ていく方が臨床では重要です。

術前評価では何を最優先で見ますか？

肺機能だけでなく、運動耐容能、身体活動量、併存症、喫煙歴、咳嗽・排痰の状態まで含めて見ます。検査値がそろっていても、実際に離床が進みにくい患者はいるため、「術後にどこでつまずきそうか」を術前から想像できると介入が組みやすくなります。

離床を見送った日は何を記録しますか？

見送った事実だけでなく、呼吸、循環、疼痛、意識、ドレーン管理のどこが障壁だったかを短く残します。次回の条件設定まで書いておくと、申し送りで介入方針がぶれにくくなります。

次の一手

肺切除術前・術後の呼吸リハを整理したあとは、評価の土台と離床判断をつなげておくと実務で迷いにくくなります。

参考文献

日本呼吸ケア・リハビリテーション学会，日本呼吸理学療法学会，日本呼吸器学会．呼吸リハビリテーションに関するステートメント．日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌．2018；27(2)：95-114．PDF
日本呼吸器外科学会ガイドライン検討委員会．肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価のガイドライン．2021．PDF
Brunelli A, Kim AW, Berger KI, Addrizzo-Harris DJ. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(5 Suppl):e166S-e190S. Full text ／ PubMed
Restrepo RD, Wettstein R, Wittnebel L, Tracy M. Incentive Spirometry: 2011. Respir Care. 2011;56(10):1600-1604. doi:10.4187/respcare.01471．DOI
郡隆之．呼吸器外科における呼吸リハビリテーション．日本手術看護学会誌．2018；52(6)：283-287．J-STAGE