CHDF・CRRT中のリハビリ・離床｜開始前確認とアラーム時の判断

CHDF・CRRT中でも離床・リハビリは可能です

CHDF・CRRT（持続腎代替療法）を施行していることだけを理由に、離床やリハビリを一律に中止する必要はありません。重要なのは、患者の呼吸・循環などが離床に耐えられる状態か、バスキュラーアクセスが安全に保たれているか、体位変換によってCRRT回路やアラームに変化が生じないかを分けて確認することです。

本記事では、CHDF・CRRT中の患者を担当するPT・OTなどの医療従事者向けに、離床前に見るポイント、大腿静脈アクセスの考え方、アラーム発生時の一旦停止・再開・終了判断、記録までを整理します。機器設定そのものではなく、「CRRT中にどこまで動かせるか」を判断するための記事です。

なお、CHDFは持続的血液濾過透析（continuous hemodiafiltration）であり、CRRTとして行われる血液浄化法の一つです。本記事では、臨床でCHDFと呼ばれる場合を含め、CRRT施行中の離床としてまとめて解説します。

離床前は「患者状態・アクセス・CRRT回路」の3層で確認します

最初に見るのはCRRT機器だけではなく、患者が離床に耐えられる状態かどうかです。そのうえで、バスキュラーアクセスとCRRT回路が体位変換に耐えられる条件かを確認します。

日本版重症患者リハビリテーション診療ガイドライン2023（J-ReCIP 2023）では、重症患者の離床・運動療法について統一された開始基準は確立しておらず、病態の改善または安定化を確認し、チームで総合的に判断することが示されています。CRRT中でも、この一般的な安全判断を土台にCRRT特有の確認を追加します。^[1]

特に重要なのは、CRRTを行っている理由と現在の治療状況です。急性腎障害だけでなく、循環不全や体液管理などを目的としてCRRTが必要になっている患者もいます。機器が安定していても、循環状態そのものが離床に適していなければ進めません。

反対に、CRRTが接続されているという一点だけでベッド上安静とするのも適切ではありません。CRRT患者を対象とした系統的レビューでは、ベッド上運動、端座位、立位、移乗などのリハビリが報告されており、CRRT中のリハビリは一定の条件下で実施可能とされています。^[2]

CRRTのアラームが出たら、まず動作を一旦停止して原因を確認します

離床中にCRRTのアラームが鳴った場合、「アラーム＝その日のリハビリ終了」と機械的に決めるのではなく、まず動作を止めて患者と回路を安全な状態にします。

体位変換や股関節屈曲、回路の牽引・屈曲などに伴ってアクセス圧が変化し、アラームが発生する場合があります。一方で、アラームの原因は患者の動作だけとは限りません。PTがアラーム内容だけから原因を断定したり、CRRTの設定を独自に変更したりせず、看護師・臨床工学技士などCRRT管理を担当するスタッフと確認します。^[6]

たとえば端座位へ移行した直後にアクセス圧関連のアラームが出て、臥位または元の姿勢へ戻すことで速やかに解消した場合は、体位との関連を疑う材料になります。ただし、再び同じ姿勢を取れば安全とは限りません。アクセス部位、回路の位置、カテーテル固定、CRRTの状態を確認し、必要に応じて離床段階を下げます。

一方、姿勢を戻してもアラームが解消しない場合、繰り返し発生する場合、アクセス部に出血・抜去・固定不良を疑う所見がある場合は、離床を継続せずCRRT管理担当者へ共有します。

大腿静脈アクセスでも、それだけで離床不可とは判断しません

大腿静脈にCRRTカテーテルが留置されていても、「大腿だから離床できない」と一律には判断しません。ただし、股関節屈曲によってカテーテルや血流条件が変化し、アクセス圧関連のアラームが生じる可能性があるため、内頸静脈アクセスなどと同じ条件では考えないことが重要です。

Wangらは、CRRT中の33例を対象に、ベッド上運動、端座位、立位・足踏みなどを実施し、大腿・鎖骨下・内頸静脈アクセスを含む患者でカテーテル抜去、血腫、出血などの有害事象を認めなかったと報告しています。ただし、立位など高い活動レベルまで実施できた大腿アクセス症例は少なく、小規模研究である点には注意が必要です。^[4]

国内では、大腿静脈の非カフ型カテーテルからCHDFを行った5例に対し、股関節を0°・30°・60°・90°と段階的に屈曲して脱血圧・静脈圧などを確認した報告があります。10回のROM練習中、圧の有意な変動は認めず、脱血不良アラームは1回でした。ただし症例数は少なく、この結果だけからすべての患者で90°まで安全と判断することはできません。^[5]

実際の離床では、「大腿アクセスだから端座位不可」と決めるのではなく、予定する股関節屈曲角度でアクセスや回路に変化がないかを確認し、必要に応じて看護師・臨床工学技士と体位を調整します。

端座位・立位・歩行は「CRRT中だから」ではなく実施条件で決めます

CRRT中でも端座位や立位は報告されていますが、歩行まで全員が進めるわけではありません。患者状態、アクセス部位、CRRT装置・回路の条件、人員配置などを踏まえ、実施できる範囲を個別に決めます。

2020年の系統的レビューでは、CRRT中の成人437例、840回の活動・リハビリセッションが報告されました。重大な有害事象は2件、軽微な有害事象は13件でしたが、椅子への移乗、足踏み、歩行など高い活動レベルまで到達した割合は低く、エビデンスの質や報告方法にもばらつきがあります。したがって、CRRT中の離床を「安全」と一般化しすぎず、特に高い活動レベルでは慎重な個別判断が必要です。^[2]

CRRT患者67例を対象とした早期リハビリの質改善研究でも、112回のリハビリセッションが実施され、主要な有害事象は報告されませんでした。一方で、CRRT中の離床研究は観察研究や単施設研究が中心であり、患者選択された結果である点を踏まえる必要があります。^[3]

したがって、「今日は歩行まで行く」とあらかじめ固定するより、一段階進めたときの患者状態とCRRTの反応を確認し、その反応を次の段階へ進む材料にする方が実務的です。

「一旦停止」と「その日の離床終了」を分けて考えます

CRRT中の離床では、小さな変化すべてを「リハビリ終了」とするのではなく、一旦停止して確認できる変化と、その日の離床を終了して報告すべき変化を分けます。

ただし、以下は全国共通の絶対基準ではありません。患者の疾患、循環・呼吸状態、医師の指示、施設プロトコルを優先してください。J-ReCIP 2023でも、重症患者の離床中止基準について統一された科学的基準は確立しておらず、施設体制や疾患・生理的状態に合わせて使用することが示されています。^[1]

特に、冷汗、強いめまい、呼吸困難、意識レベル低下、急激な血圧変化など患者側の異常がある場合は、「CRRT回路に問題がないから続けられる」と考えません。患者状態を最優先します。

除水を行っている患者では、体液量や循環動態の変化も考慮します。開始前の血圧だけではなく、直近の推移、除水状況、昇圧薬など治療条件と症状を合わせて確認することが重要です。日本離床学会のCHDFに関するQ&Aでも、離床時には起立性低血圧とバスキュラーアクセスの閉塞に注意することが示されています。^[8]

CRRT中の離床は役割分担を決めてから動かします

PTだけで患者・回路・CRRT装置のすべてを管理しようとせず、誰が患者を介助し、誰が回路・装置を見るのかを開始前に共有します。

必要な人数は患者の介助量、人工呼吸器など他デバイス、活動レベル、施設体制によって異なるため、一律に「何人必要」と固定する必要はありません。ただし、端座位から立位・移乗へ進むほど、患者介助とCRRT回路管理を同じ人が同時に行うことは難しくなります。

PTが確認したいのは、CRRT装置の詳細な設定値そのものよりも、現在の治療が安定しているか、動作に伴って治療条件が変化していないか、異常時に誰へ共有するかです。機器操作や設定変更は、自施設の役割分担と権限に従います。

記録は「到達段階」より条件と反応を残します

CHDF・CRRT中のリハビリ記録では、「端座位まで実施」のような結果だけでなく、どの条件で実施し、患者とCRRTがどう反応したかを残すと次回判断に使いやすくなります。

記録する内容は、少なくとも「アクセス部位」「実施した活動」「患者の反応」「CRRTの変化」「中断した場合の対応」「誰と共有したか」が分かる形にします。

「次回は必ず立位まで」など上限を固定するのではなく、次回もその時点の患者状態・アクセス・CRRT回路を再評価して活動レベルを決めます。

CHDF・CRRT中の離床で避けたい4つの判断

CRRT中の離床で避けたいのは、デバイスの有無だけで可否を決めたり、反対に患者状態を見ずに離床を進めたりすることです。

• 「CHDF中だから離床できない」と決める：CRRT施行そのものは一律の離床禁忌ではありません。
• 「バイタルが安定しているから大丈夫」と判断する：アクセス部位、固定、回路、アラームの変化も確認します。
• アラームが鳴っても動作を続ける：まず動作を止め、患者・アクセス・回路を確認します。
• アラームが1回鳴っただけで「今後も離床不可」と固定する：体位との関連や原因を整理し、条件を変えた再評価につなげます。

よくある質問

次に確認したい記事

参考文献

1. Unoki T, Hayashida K, Kawai Y, et al. Japanese Clinical Practice Guidelines for Rehabilitation in Critically Ill Patients 2023 (J-ReCIP 2023). J Intensive Care. 2023;11:47. doi:10.1186/s40560-023-00697-w. PubMed
2. Mayer KP, Joseph-Isang E, Robinson LE, Parry SM, Morris PE, Neyra JA. Safety and Feasibility of Physical Rehabilitation and Active Mobilization in Patients Requiring Continuous Renal Replacement Therapy: A Systematic Review. Crit Care Med. 2020;48:e1112-e1120. doi:10.1097/CCM.0000000000004526. PubMed
3. Mayer KP, Hornsby AR, Ortiz Soriano V, et al. Safety, Feasibility, and Efficacy of Early Rehabilitation in Patients Requiring Continuous Renal Replacement: A Quality Improvement Study. Kidney Int Rep. 2020;5:39-47. doi:10.1016/j.ekir.2019.10.003. PubMed
4. Wang YT, Haines TP, Ritchie P, et al. Early mobilization on continuous renal replacement therapy is safe and may improve filter life. Crit Care. 2014;18:R161. doi:10.1186/cc14001. PubMed
5. 瀧本さち, 開正宏, 都築通孝, 他. 股関節屈曲を伴うリハビリテーションが経大腿静脈アプローチによるCHDF脱返血に影響するかの検討. 日本透析医学会雑誌. 2023;56:85-89. doi:10.4009/jsdt.56.85. J-STAGE
6. Kobara S, Sekine K, Uzawa Y, Sasano M, Yasuda H, Hayashi Y. A report of the occurrence of an access pressure alarm of continuous renal replacement therapy during physical therapy. Journal of Japan Society for Blood Purification in Critical Care. 2016;7:126-129. doi:10.34325/jsbpcc.7.2_126. J-STAGE
7. Zou Y, Tang T, Wang C, Gao J, Wang C. Summary of the best evidence for early rehabilitation in ICU patients receiving continuous renal replacement therapy. Front Med. 2026;13:1730618. doi:10.3389/fmed.2026.1730618. DOI
8. 日本離床学会. Q&A Vol.59 CHDF施行下での離床の注意点. 日本離床学会

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