訪問リハ実施記録の書き方｜記載例・SOAP【Excel・PDF】

訪問リハ実施記録は「状態→実施→反応・評価→次回」で書きます

訪問リハの実施記録は、毎回行った訓練メニューを並べるだけでは十分に活用できません。大切なのは、訪問時にどのような状態で、何を目的に実施し、利用者がどう反応し、次回何を確認するのかが後から追えることです。

実務では、「状態→実施→反応・評価→次回」の4つに分けると、短い文章でもその日の訪問内容を整理しやすくなります。また、毎回の記録に変化を残しておくと、再評価や訪問リハ報告書を作成するときにも情報をまとめやすくなります。

なお、SOAPは訪問リハの記録を整理する方法の1つとして便利ですが、訪問リハの実施記録を必ずSOAP形式で書かなければならないという意味ではありません。まず制度上必要な記録を押さえ、そのうえで所属事業所の様式に沿って記載します。

本記事で整理する考え方をそのまま使えるように、A4縦1ページの訪問リハ実施記録テンプレートをExcel版とPDF版で用意しました。ExcelはPC入力や事業所内での調整、PDFは印刷・手書きに使えます。

訪問リハで使う計画書・実施記録・報告書などの全体像から確認したい方は、訪問リハで使う書類一覧をご覧ください。

「何をしたか」だけでなく、「どうだったか」「次に何を見るか」まで残す。これが、実施記録を再評価や報告書につながる記録にする基本です。

訪問リハ実施記録テンプレート｜Excel・PDFをダウンロード

本記事で解説する実務フローをA4縦1ページで記録できるように、訪問リハ実施記録の独自テンプレートを作成しました。

基本情報に加えて、記載欄を「状態」「実施内容」「反応・評価」「生活・共有事項」「次回」に分けています。訓練メニューだけを残すのではなく、その日の反応と次回の確認点までつなげやすい構成です。

Excel版：
訪問リハ実施記録テンプレート（Excel）をダウンロード

PDF版：
訪問リハ実施記録テンプレート（PDF）を開く

※本テンプレートは、厚生労働省が定めた全国統一の訪問リハ実施記録様式ではありません。本記事で整理した記録方法を実務で使いやすい形にした独自様式です。所属事業所で指定された記録様式や運用方法がある場合は、そちらを優先してください。

訪問リハの実施記録とは｜制度上何を残すのか

訪問リハの実施記録を考えるときは、まず制度上求められている記録と、臨床上残しておくと役立つ情報を分けます。

指定訪問リハビリテーションの解釈通知では、訪問リハを行った際には速やかに、次の内容を記録することが示されています。

• 訪問リハを実施した利用者の氏名
• 実施日時
• 実施した訪問リハビリテーションの要点
• 担当者の氏名

また、指定居宅サービスの運営基準では、提供した具体的なサービス内容等の記録を整備し、その完結の日から2年間保存することが規定されています。

さらに、PT・OT・STは、それぞれの利用者について訪問リハビリテーション計画に従ったサービスの実施状況とその評価について、速やかに診療記録を作成するとともに医師へ報告します。

つまり、実施記録は長文である必要はありません。ただし、後から見たときに「いつ・誰に・何を行い・どう評価したのか」が分かることが重要です。

SOAPは必須形式ではなく、情報を整理する方法の1つです

訪問リハの記録方法としてSOAPが使われることがあります。SOAPは情報を主観・客観・評価・計画に分けられるため、臨床記録を整理しやすい方法です。

例えば、SOAPでは次のように整理できます。

S：「夜のトイレは妻についてきてもらっている」と本人より発言。妻からは今週の転倒なしとの情報あり。

O：四点杖で居室からトイレまで歩行。直線歩行は見守りで安定。右方向転換時に1回ふらつきを認める。

A：直線歩行の安定性は保たれているが、方向転換時のバランス低下が夜間トイレ移動の見守り継続につながっている。

P：次回は夜間動線を想定し、方向転換と照明条件を含めて再評価する。

ただし、厚生労働省の基準・解釈通知がSOAPという形式自体を必須様式として指定しているわけではありません。

所属事業所にSOAP形式の記録欄があればSOAPで整理し、自由記載形式であれば、本記事で紹介する「状態→実施→反応・評価→次回」の順でも整理できます。

訪問リハ実施記録に入れたい項目を整理します

実施記録では、制度上必要な情報を押さえたうえで、その日の状態や介入結果を必要な範囲で追加します。

すべての項目を毎回長文で書く必要はありません。利用者の状態や訪問リハ計画、安全管理、前回からの変化に応じて重点を変えます。

バイタルや評価値も、安全管理や介入判断に必要な場合は具体的に記録します。一方で、毎回同じ数値を機械的に転記するのではなく、利用者の状態やリスクに応じて、今回の判断に必要な情報が何かを考えることが重要です。

上記の項目をA4 1枚で整理したい場合は、Excel版テンプレートまたはPDF版テンプレートを利用できます。

訪問リハ実施記録の書き方｜4ステップで整理します

自由記載欄で何から書けばよいか迷う場合は、「状態→実施→反応・評価→次回」の順に整理します。

1．訪問時の「状態」と前回からの変化を書きます

最初に、その日の訪問リハを安全に実施できる状態か、前回から生活上の変化がないかを確認します。

記載例：
発熱・疼痛増悪なし。前回訪問以降の転倒なし。日中のトイレ移動は家族見守りで継続している。

「体調変化なし」だけでも意味は通じますが、利用者ごとの重要なリスクや生活目標に関係する事項を短く補足すると経過を追いやすくなります。

例えば、転倒リスクを追っている利用者なら転倒の有無、心肺負荷を確認している利用者なら症状や必要なバイタル、疼痛が活動を制限している利用者なら疼痛の変化を優先します。

2．「何を、何のために実施したか」を書きます

実施内容では、「筋トレ」「歩行訓練」などのメニュー名だけで終わらせず、できれば生活目標や評価目的との関係を短く添えます。

記載例：
トイレ移動の安定を目的に、椅子からの立ち上がり、右方向転換、四点杖での屋内歩行を実施。

このように書けば、同じ歩行練習でも「何のために行ったのか」が後から分かります。

ただし、毎回計画書の目標を長文で転記する必要はありません。その日の訪問の要点が分かる程度に目的と実施内容を結びつけるのが実用的です。

3．実施後の「反応・評価」を具体的に残します

実施記録で特に重要なのが、介入後に何が確認できたかです。

「問題なく終了」「特変なし」だけでは、どの動作を確認して、何が問題なかったのかが分かりにくくなります。

記載例：
居室からトイレまで四点杖・見守りで歩行可能。直線歩行は安定していたが、右方向転換時に1回軽度ふらつきを認めた。立ち直りは自力で可能。

記録では、できなかったことだけでなく、どこまでは安定していたのかも残します。

そうすることで、次回に「方向転換だけを再確認すればよいのか」「歩行全体を見直す必要があるのか」を判断しやすくなります。

4．最後に「次回何を見るか」を1行残します

実施記録の最後を「継続」で終えると、次回訪問時に何を確認すべきだったのか分かりにくくなることがあります。

記載例：
次回は夜間のトイレ動線を想定し、右方向転換と照明条件を含めて再評価する。

この1行があるだけで、次回担当者が変わった場合でも評価の続きが分かります。

また、毎回の「次回」を残しておくと、一定期間の変化をまとめる訪問リハ報告書も作成しやすくなります。

よくある訪問リハ記録をNG→改善例で比較します

訪問リハの記録は長く書けばよいわけではありません。短くても、観察した事実と次につながる情報が入っていることが重要です。

例1｜訓練メニューだけを書いている

NG例：
ROM訓練、筋力訓練、歩行練習実施。

改善例：
トイレ移動の安定を目的に、立ち上がり・右方向転換・四点杖歩行を実施。直線歩行は見守りで安定するが、方向転換時に軽度ふらつきあり。

「何をしたか」に加えて、目的と反応が分かるようにします。

例2｜「著変なし」だけで終わっている

NG例：
全身状態著変なし。

改善例：
発熱・疼痛増悪なく、全身状態に大きな変化なし。屋内移動は前回と同じ四点杖・見守りレベルを維持している。

大きな変化がなくても、何が維持されているかを短く示すと経過が分かります。

例3｜「転倒リスクあり」で止まっている

NG例：
ふらつきあり。転倒リスク高い。

改善例：
ベッドからトイレへ向かう右方向転換でふらつきを認める。直線歩行は安定。夜間は家族見守りを継続している。

「危険」という評価だけでなく、どの場面で問題が起きるのかを具体化します。

例4｜家族指導の内容が分からない

NG例：
家族指導実施。

改善例：
妻へ立ち上がり時の見守り位置を説明。前方から上肢を引かず、右側方で見守る方法を実際に1回実施し、安全を確認した。

指導したという事実だけでなく、何を伝え、相手が実施できたかまで残すと次回の確認につながります。

例5｜「問題なし」で終了している

NG例：
歩行練習実施。問題なく終了。

改善例：
屋内歩行を10m×2回実施。息切れ・疼痛増悪なく終了。歩行後も会話可能で、休憩後に症状の残存なし。

「問題なし」と判断した根拠となる観察事実を必要な範囲で記録します。

訪問リハでは「その日の訓練以外」の生活情報も重要です

訪問リハは利用者の自宅で行うため、病院内の訓練場面だけでは分かりにくい生活情報を確認できます。

例えば、次のような情報です。

• 前回訪問以降の転倒・ヒヤリハット
• 夜間の移動・排泄状況
• 外出や買い物の状況
• 食事・家事などの生活行為
• 家族の介助方法・介助量
• 福祉用具の使用状況
• 手すりや動線など住環境の変化
• 他サービス利用時の様子

ただし、家で起きたことを何でも記録する必要はありません。

「訪問リハ計画の目標」「安全管理」「介入内容」「多職種との連携」に関係する生活情報を選んで残すと、記録が長くなりすぎません。

例えば、歩行の自立を目標としている利用者であれば、「昨日テレビを見た」という情報よりも、「今週は玄関から郵便受けまで2回歩いた」という情報の方が再評価に役立ちます。

医師・ケアマネ等への共有が必要な場合は「記録しただけ」で終わらせません

実施記録に異常や生活上の問題を書いたからといって、多職種への情報共有が完了するわけではありません。

利用者の状態変化や事故など、速やかな対応が必要な場合は、所属事業所の連絡手順や医師の指示等に沿って必要な相手へ共有します。

例えば、次のような場面です。

• 新たな症状や明らかな体調変化がある
• 運動負荷に対する反応がこれまでと異なる
• 転倒・事故が発生した
• 介助量が急に増えた
• 福祉用具や住環境の変更が必要になった
• 家族の介護継続が難しくなっている

実施記録には、必要に応じて「誰へ・何を共有したか」「どのような対応となったか」も残しておくと、その後の経過を追いやすくなります。

定期的な情報共有については、毎回の実施記録とは別に、一定期間の変化をまとめる訪問リハ報告書の書き方で詳しく整理しています。

計画書・実施記録・報告書は「目標・その日・一定期間」で分けます

訪問リハでは複数の書類に似た内容を書くため、同じ文章を繰り返し転記しやすくなります。

計画書・実施記録・報告書は、時間軸を分けると役割が明確になります。

例えば、実施記録で3回続けて、

「右方向転換時に軽度ふらつきあり」

と記録されていた場合、報告書では単純に3回分を転記するのではなく、

「直線歩行は安定している一方、右方向転換時のふらつきが継続し、夜間トイレ移動では見守りを要している」

のように期間全体の変化へまとめます。

計画書は訪問リハ計画書の書き方、報告書は訪問リハ報告書の書き方でそれぞれ詳しく解説しています。

実施記録を短時間で終えるなら「変化・反応・次回」を先に残します

訪問が続く日は、移動や連絡も重なり、記録を後回しにすると「何が前回と違ったのか」が曖昧になりやすくなります。

記録時間を短縮するために、テンプレート文を大量に作る必要はありません。

訪問直後に、まず次の3点だけを短く残します。

• 変化：前回と何が違ったか
• 反応：今日の介入でどうだったか
• 次回：次に何を確認するか

例えば、

変化：今週転倒なし、日中トイレ見守り継続。
反応：直線歩行安定、右方向転換時のみふらつき。
次回：夜間動線と照明条件を確認。

と骨格を残してから、実施内容や必要な数値を補えば、ゼロから文章を思い出す負担を減らせます。

さらに、この「変化」を毎回残しておけば、月末の報告書では記録を追いながら、一時的な変化なのか、維持・改善・低下が続いているのかを判断しやすくなります。

訪問リハ実施記録でよくある質問

訪問リハの実施記録は毎回必要ですか？

はい。指定訪問リハビリテーションでは、提供した具体的なサービス内容等を記録することが求められています。解釈通知でも、訪問リハを行った際には速やかに、利用者氏名、実施日時、訪問リハの要点、担当者氏名を記録することが示されています。

訪問リハの記録はSOAPで書かなければいけませんか？

SOAPは便利な記録方法ですが、厚生労働省の基準・解釈通知が訪問リハ実施記録をSOAP形式で作成すること自体を必須としているわけではありません。所属事業所の記録様式に従い、必要な情報が残る方法で整理します。

バイタルは毎回すべて記録する必要がありますか？

利用者の病状、医師の指示、リスク、実施する運動負荷などに応じて、安全管理に必要な情報を確認・記録します。実際の測定項目や記録方法は、利用者の状態と所属事業所の手順に従ってください。

「著変なし」とだけ書いてもよいですか？

大きな変化がないことも重要な情報ですが、「何が維持できているか」を短く補足すると経過を追いやすくなります。「屋内移動は前回と同じ見守りレベルを維持」「前回以降の転倒なし」など、確認した事実を加えると分かりやすくなります。

実施記録は何年間保存しますか？

国の指定居宅サービスの運営基準では、提供した具体的なサービス内容等の記録について、その完結の日から2年間保存することが規定されています。ただし、自治体の条例や指定権者の取扱い、法人・事業所の規程などで、より長い保存期間が定められている場合があります。

転倒や急変があった場合は実施記録を書けば終わりですか？

いいえ。記録を残すことと、必要な連絡・対応を行うことは別です。状態変化や事故の内容に応じて、医師、家族、ケアマネジャー、事業所管理者などへの連絡や事故対応を、所属事業所の手順に沿って行います。

家族から聞いた情報も記録してよいですか？

訪問リハの計画、安全管理、介入内容に関係する情報であれば重要です。ただし、本人・家族から聞いた情報なのか、担当者が直接観察した事実なのかが分かるように書くと、記録の意味が明確になります。

Excel版とPDF版はどう使い分けますか？

Excel版は、PCで直接入力したい場合や、所属事業所の運用に合わせて項目を調整したい場合に向いています。PDF版は、A4で印刷して手書きしたい場合や、完成レイアウトをそのまま確認・使用したい場合に向いています。

Excel版はこちら、PDF版はこちらから確認できます。

実施記録は「その日の事実を次回につなぐ記録」と考えます

訪問リハの実施記録は、実施メニューを残すだけのものではありません。

迷ったときは、次の4つに戻ります。

1. 状態：訪問時・前回からどう変わったか
2. 実施：何を、何のために行ったか
3. 反応・評価：実施してどうだったか
4. 次回：次に何を確認・変更するか

毎回の記録に「反応」と「次回」を残しておけば、担当者が変わっても評価の続きを追いやすくなり、計画書の見直しや報告書作成にもつながります。

制度上必要な事実を確実に残し、そのうえで「今日分かったことを次回へつなぐ」。この考え方で整理すると、短くても実務で使える訪問リハ記録になります。

実際の記録を作成するときは、編集できるExcel版またはA4印刷用PDF版も活用してください。

参考文献

1. 厚生労働省. 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）. 第80条, 第82条の2.
   厚生労働省.
2. 厚生労働省. 指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について.
   厚生労働省.
3. 厚生労働省. 令和6年度介護報酬改定について.
   厚生労働省.

※本記事は2026年8月時点で確認できる厚生労働省資料をもとに、介護保険の指定訪問リハビリテーションを中心に整理しています。本記事で配布しているExcel・PDFは独自様式であり、厚生労働省の全国統一様式ではありません。具体的な記録様式、バイタル測定項目、連絡手順、保存期間等については、最新の通知・Q&A、自治体・指定権者の取扱い、所属事業所の規程も確認してください。