脳卒中・循環器病第三次5ヵ年計画｜リハ部門の実務

脳卒中・循環器病第三次5ヵ年計画をリハ部門でどう読むか

脳卒中と循環器病克服第三次5ヵ年計画（2026〜2030年度）は、脳卒中・心不全・血管病への対策を、医療体制、予防、人材育成、研究などの観点から示した中期計画です。PT・OT・STにとっては、急性期から回復期・生活期までのリハビリテーションと多職種連携を見直す材料になります。

本記事では、公式計画の5つの戦略を確認したうえで、リハ部門が押さえたい4つの実務視点と、退院時に共有したい情報を整理します。具体的な評価項目やサマリーの記載例は、公式の義務・算定要件ではなく、自施設で検討するための独自運用例です。

個別の評価・介入は脳卒中ハブ、診療上の推奨は脳卒中治療ガイドライン2025改訂ポイントを参照してください。

第三次5ヵ年計画は、日本脳卒中学会と日本循環器学会を中心に策定され、2026年3月に公表された計画です。2026〜2030年度を対象とし、脳卒中、心不全、血管病の3疾病について、予防から診療、リハビリテーション、長期管理までを見据えています。

公式計画では、次の5つの戦略事業が示されています。

これらはPT・OT・STだけを対象とする施策ではありません。しかし、切れ目ないリハビリテーション、多職種連携、再発・重症化予防、医療情報の共有は、リハ部門の日常業務とも関係する領域です。

なお、第三次5ヵ年計画は学会等が示す中期的なロードマップです。個別の医療機関に新たな診療報酬の算定要件や記録義務を直接課すものとして解釈しないようにします。

計画を現場で活用するには、政策上の方向性と、自施設で実際に変更する業務を分けて考えることが重要です。まずは「切れ目ないリハ」「地域連携」「再発・再入院予防」「情報共有」の4点から、現在の運用に不足がないか確認します。

第三次5ヵ年計画をリハ部門で活用する4つの視点
視点	確認すること	実務への落とし込み例
切れ目ないリハ	病期が変わっても、機能・活動・生活上の注意点が引き継がれているか。	評価結果に加え、介助量、実施条件、再評価が必要な場面を共有する。
地域連携	退院後の支援者が必要な情報を受け取れるか。	訪問・通所・外来・ケアマネジャーなど、連携先に応じた情報を整理する。
再発・再入院予防	機能改善だけでなく、退院後の自己管理や症状変化への対応を確認できているか。	医師・看護師・薬剤師などと役割を分担し、活動量、服薬、受診、症状変化の理解を確認する。
情報共有	記録が次の支援者に伝わる内容になっているか。	紙・電子媒体を問わず、共有項目、記録条件、連絡先を明確にする。

例えば「歩行見守り」とだけ記載するより、「屋内平地は見守り、方向転換時にふらつきがあり、疲労時は休息を要する」と記載した方が、次の支援者が介助方法を判断しやすくなります。

4つの視点は公式計画の5つの戦略事業を置き換えるものではありません。リハ部門が自施設の実務を見直すための整理として使用します。

すべての病期で同じ評価を繰り返すのではなく、次の支援につなぐために必要な情報を選びます。入院初期、回復期、退院前、生活期では、評価の目的と情報の受け手が異なります。

脳卒中と心不全では必要な医学的管理が異なります。共通の記録様式を使用する場合も、神経症状、循環動態、活動耐容能など、疾患や患者の状態に応じた確認項目を追加します。

急な神経症状の出現、胸痛、著しい呼吸困難などがある場合は、通常の再評価を待たず、施設の緊急対応手順に従って医師等へ速やかに報告・対応します。

本記事の実務上の提案は、退院時サマリーを「評価点数の一覧」ではなく、次の支援者が具体的に行動できる情報へ整理することです。以下は公式計画で指定された様式ではなく、リハ部門向けの記載例です。

退院時サマリーの5項目と記録例（独自運用例）
項目	記載内容	記録例
移動・ADL	自立度、介助量、危険場面	屋内歩行は見守り。方向転換時にふらつきあり。
医学的注意点	活動時の症状、確認すべき変化、医師からの指示	疲労時に息切れあり。活動量は医師の指示と症状に応じて調整。
本人の理解	自己管理や注意点の理解状況	受診予定は説明可能。活動量調整には家族の確認を要する。
家族・支援体制	介助方法、見守り範囲、支援可能な内容	入浴時は家族見守り。段差昇降時の介助方法を共有済み。
継続支援の依頼	地域で確認してほしい課題、再評価事項	屋外歩行時の疲労、活動量、移動時の安全性を継続確認。