【浮腫の評価方法】全身性？局所性？【圧痕性？非圧痕性？】徹底解説

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浮腫の分類（全身 or 局所）

浮腫の評価において確認する 1 つめのポイントが、浮腫の出現部位が全身であるのか、局所であるのか、になります。

浮腫は全身性浮腫と局所性浮腫に分類され、全身性なのか局所性なのかによって、原因も異なります。

局所性浮腫は局所の病変によって発生する浮腫になります。蜂窩織炎などの炎症性浮腫では炎症局所が、リンパ管閉塞や静脈閉塞では閉塞部位より末梢で浮腫を呈します。

一般的に局所性浮腫では片側性のことが多くなりますが、上大静脈症候群のように中心静脈の閉塞
が起こると両側性となるため注意が必要になります。

一方、心不全などで見られる全身性浮腫は、身体の低い部位に顕著に症状が出現します。そのため、全身性であっても診察時に全身に浮腫が存在しているとは限らず、体位変換によって浮腫が移動することが特徴になります。

全身性浮腫と局所性浮腫に分けて、更に詳しく解説をしていきます。

全身性浮腫について

全身性浮腫は、体全体に水分が貯留する状態になります。両側の下肢から始まり、徐々に上行していくことが特徴になります。

全身性浮腫では、身体の低い部分に浮腫が移動することが特徴になります。上肢に浮腫の症状が出現している症例に対して、上肢の下にバスタオルやクッションを入れることで上肢を挙上することがありますが、全身性浮腫であれば挙上したことにより浮腫が別の部位へと移動します。

全身性浮腫が発生する原因はいくつかに分類されます。項目ごとで以下に解説します。

心臓性浮腫

心臓性浮腫はうっ血性心不全を呈した際に認められ、右心不全の徴候になります。

主な原因疾患として、心筋梗塞等の虚血性心疾患、高血圧性心不全、心臓弁膜症、肺気腫等の慢性閉塞性肺疾患による肺性心などがあげられます。

うっ血性心不全では、心収縮力が低下するため有効循環血流量が減少します。有効循環血流量の減少に伴い全身性因子が作用し、腎におけるナトリウム、水の再吸収が促進され血漿量が増加した状態となります。

その結果、静脈圧は上昇し、毛細血管浄水圧も上昇することになります。この毛細血管領域にて Starling の法則に則る形で浮腫が発生します。

腎性浮腫

腎性浮腫はネフローゼ症候群と急性糸球体腎炎の 2 つに分類することができます。

ネフローゼ症候群は、大量の蛋白尿とともに低蛋白血症に陥る病態になります。これらの症状に伴い、血漿膠質浸透圧が低下し、浮腫が生じます。

急性糸球体腎炎の場合は、腎機能の低下により血漿量の増加、毛細血管透過性が亢進することにより浮腫が生じます。

また、合併症として生じる高血圧に起因した心不全によって浮腫が生じることも考えられます。

肝性浮腫

血漿膠質成分の大部分を占めるアルブミンは肝臓で合成されています。肝硬変などの肝機能障害によりアルブミンの合成に支障をきたすと血漿膠質浸透圧が低下します。

血漿膠質浸透圧が低下すると、水分の血管内への吸収量が減少するため浮腫が生じます。

また、肝硬変は門脈圧の亢進をきたし、静脈圧が亢進するため、浮腫が生じるということも考えられます。

栄養障害性浮腫

浮腫の発生機序としては前述の肝性浮腫の前半部分と同じになります。

低栄養状態などにより低アルブミン状態に陥ると血漿膠質浸透圧が低下し、水分の血管内への吸収量が低下するため浮腫が生じます。

薬剤性浮腫

薬剤の副作用によって浮腫が生じることもしばしばあります。

原因となる薬剤の種類はいくつかありますが、代表的なものとしてカルシウム拮抗薬（特にニフェジピン）や非ステロイド系消炎鎮痛薬（インドメタシン、イブプロフェン）があげられます。

これらの薬品は高齢者に対して頻繁に処方されており、かつ長期的に使用されることもあります。

その他にも血管拡張薬（ヒドララジンなど）や中枢神経系作用薬（イミプラミンなど）の服用によって浮腫が生じることもあります。

【全身性浮腫の評価ポイント】

1. 体重変化：短期間での急激な体重増加は体内水分量の増加を示唆します
2. 全身状態：呼吸困難や倦怠感などの随伴症状を確認する
3. 分布：両側性かつ対称性に出現することが多い
4. 日内変動：朝方より夕方に悪化する傾向がある
5. 既往歴：心疾患、腎疾患、肝疾患、内分泌疾患などの確認

全身性浮腫は、原因疾患に対する治療することで改善および軽減すると考えられます。

局所性浮腫について

局所性浮腫は、おもに静脈およびリンパ管の輸送経路に障害が起きるために生じます。

浮腫は局在的に出現し、左右非対称に生じることが多いのが特徴になります。

全身性浮腫と同様に局所性浮腫が発生する原因についても、いくつかに分類されます。項目ごとで以下に解説します。

静脈性浮腫

長時間の同一肢位や長期臥床などによる不動、または何らかの外的な要因で静脈が圧迫・閉塞され、局所の静脈還流が阻害されることにより浮腫が生じます。

特に深部静脈血栓症においては、急性期の症状として下肢の腫脹・疼痛、下肢表在静脈の怒張、鼡径部の圧痛、Homans 徴候などの身体所見を認めることが特徴になります。

リンパ性浮腫

リンパ性浮腫は先天的な要因によって引き起こされる 1 次性のものとフィラリア感染症やリンパ節の廓清によって引き起こされる 2 次性のものに分類されます。

本邦で多く見られるのは、リンパ節の廓清によって引き起こされる 2 次性のリンパ性浮腫になります。

発症機序としてはリンパ管の機能不全により引き起こされ、悪化した場合には象皮症などの合併症に至ることがあります。

炎症性浮腫

炎症性浮腫とは蜂窩織炎などの感染症、アレルギー、熱傷などの炎症によって生じる浮腫になります。

炎症時には，肥満細胞などから放出されるヒスタミンなどの化学伝達物質の作用により血管の拡張、血管透過性亢進を引き起こし浮腫を引き起こします。

また、疼痛物質として知られるブラジキニンは血液凝固に伴い産生されますが、ヒスタミンの 15 倍程度の作用がある血管透過性亢進作用があると報告されています。

そのため、ブラジキニンの産生により、組織は著しく腫脹し、浮腫を生じさせるとされています。

【局所性浮腫の評価ポイント】

1. 発症時期：急性か？慢性か？
2. 分布：左右差の有無は？限局性か広範囲か
3. 随伴症状：疼痛、発赤、熱感などの炎症徴候を認めるか
4. 既往歴：外科手術（特にリンパ節郭清）、外傷、悪性腫瘍などの確認
5. 皮膚の状態：色調変化、硬化、肥厚などの二次的変化

皮膚状態の確認

浮腫の評価において皮膚状態の確認は欠かすことができません。皮膚状態の評価のポイントについて解説します。

圧痕が残る or 残らない

皮膚状態評価のポイントの 1 つが、圧痕が残る（pitting）か残らない（non-pitting）かになります。

圧痕の確認は、骨が皮下にある部位を母指で圧迫して行います。圧痕の評価は浮腫が生じている部位で行うことになりますが、わかりやすい部位を例にあげると脛骨粗面や足背などになります。脛骨粗面や足背は皮下の軟部組織が少なく、組織圧が低く静水圧がかかりやすいため浮腫が出現しやすい部位になります。

圧迫は 10 秒間程度行い、指を離したあとも圧痕が残る圧痕性浮腫（pitting edem）と圧痕が残らずに速やかに回復する非圧痕性浮腫（non-pitting edema）に分類されます。

非圧痕性浮腫を認める疾患および病態は限定されています。覚えておきたいのは、甲状腺機能亢進症（初期を除く）、リンパ性浮腫（初期を除く）、蜂窩織炎、血腫になります。非圧痕性浮腫を認めた場合には、まずこれらを疑います。

一方、圧痕性浮腫は多くの疾患や病態で起こりうる症状になります。毛細血管圧の上昇、低アルブミン血症、血管透過性の亢進による浮腫は圧痕性浮腫となります。

また、初期の甲状腺機能亢進症、初期のリンパ性浮腫についても圧痕性浮腫となります。圧痕性浮腫は多くの疾患や病態で起こりうるため、更なる鑑別が必要になります。

圧痕消失が速い or 遅い

皮膚状態評価のポイントの 2 つめが、圧痕消失が速いか（fast edema）遅いか（slow edema）になります。

前述したように浮腫を圧迫することで、圧痕性浮腫であるのか非圧痕性浮腫なのかを評価しますが、圧痕性浮腫の場合、指を離してからの圧痕の回復時間により 40 秒未満の fast edema と 40 秒以上の slow edema に分類されます。

fast edema の場合、低アルブミン血症に代表される血漿膠質浸透圧の減少がその病態であり、原因疾患として低アルブミン血症やネフローゼ症候群、肝硬変があげられます。fast edema の外観の特徴として、皮膚がテカテカと光沢を帯びることが多いと報告されています。

slow edema の場合、細胞外液濾過状態による静水圧の上昇が病態であり、心不全や腎不全が主な疾患になります。また、血管炎や熱傷等によって血管浸透圧が亢進することで slow edema を来すこともあります。

皮膚の色調（褐赤色，褐色、暗赤色）

皮膚状態評価のポイントの 3 つめが皮膚の色調の確認になります。

慢性化したリンパ性浮腫では皮膚が硬くなり、褐色調に変化します。下肢静脈瘤では皮膚が全体に褐色調となり、痂皮形成を伴った紅斑を認めるようになります。

また、蜂窩織炎や壊死性筋膜炎では暗赤色を呈します。血管炎では軽度の隆起した紫斑（palpable purpura）が多数認められることが特徴的となります。

圧痕の評価、皮膚の色調の評価、全身状態を複合的に検討することによって、浮腫の程度や原因の特定に繋がります。

浮腫の評価方法

浮腫の評価方法についてまとめていきます。

浮腫を認めた場合には、皮膚と皮下組織の変化の程度、浮腫の部位と範囲などを記録します。

測定では、患肢の周径と可能であれば体積を計測し、経時的に変化を観察できるようにします。

生理的な浮腫も考慮にいれ、可能な限り同一時刻で測定することで評価の質は向上します。

診察のポイント

圧痕性、非圧痕性については前項で解説しておりますが、全体の流れも踏まえて再度解説します。

触診時には浮腫が圧痕性なのか、非圧痕性なのかの確認を行います。圧痕の確認は、脛骨粗面や前頭部、手背や足背など、骨が皮下にある部位を母指で 10 秒以上圧迫し、視診と触診を併せて圧痕を確認します。

間質液が流動性に富む腎臓性、心臓性、肝臓性などによる浮腫では圧痕を残し、間質液の流動性に乏しいリンパ浮腫や粘液水腫では圧痕を残さないとされています。

また、圧迫後の圧痕の回復時間の観察も重要になります。圧痕の回復時間が 40 秒未満である fast edema は、低アルブミン血症に伴う血漿膠質浸透圧の減少による浮腫で認められます。

一方、圧痕の回復時間が 40 秒以上である slow edema は、毛細血管の静水圧の上昇による浮腫で認められます。

全身性浮腫の場合、血圧や脈拍、呼吸数などのバイタルサインのほか、呼吸音や心音、腹部膨満に注意してフィジカルアセスメントを行います。

局所性浮腫の場合、外傷や熱傷、刺虫痕の有無、熱感、圧痛などの所見の有無を評価します。

検査のポイント

全身性浮腫と判断した場合には、｢肺水腫・胸水・腹水・心囊水｣の有無を評価するため、胸部および腹部のレントゲン撮影や心臓および腹部の超音波検査を行います。

レントゲン撮影、超音波検査で解明できない場合には、原因疾患の検索のため、特徴的な身体所見の有無などを念頭に置いて更なる検査を実施します。

腎性浮腫については、尿検査を行い、血尿や蛋白尿を認めるか蛋白尿がある場合には高度か軽度か、高度の場合にはネフローゼ症候群の診断基準を満たすか確認します。尿検査で異常が認められない場合には腎性以外の原因が考慮されますが、稀に尿所見が陰性あるいはごく軽微な異常を有する、いわゆる腎外症候性腎炎の症例も存在するため注意が必要になります。

尿所見異常が軽微でも原因不明の高血圧を認める場合には、血液検査で電解質や血清補体価などを確認する必要があります。

浮腫のアセスメントスケール

浮腫のアセスメントスケール（評価基準）は圧痕性浮腫の程度を表すスケールと非圧痕性浮腫の程度を表すスケールの 2 つを理解しておくと臨床で使い分けることができます。それぞれについて解説します。

圧痕性浮腫スケール

圧痕性浮腫スケールでは、浮腫の程度を圧痕の深さから ｢＋1 から ＋4 ｣の 4 段階で判定します。

深沢変法

非圧痕性浮腫の程度を示す評価スケールが AFTD-Pitting テストにて深沢変法を活用して浮腫の程度を評価する方法になります。

浮腫の発生メカニズム

浮腫を適切に評価するためには浮腫の発生メカニズムを理解することも重要になります。

人体における水分バランスは、精密な制御システムによって維持されており、この水分バランスが破綻することで、浮腫の発生に繋がります。

浮腫については苦手意識がある人も多いと思います。浮腫の発生メカニズムを「① 血管内や組織内の圧力の問題」「② リンパ系の機能障害」「③ 正常な水分バランスが崩れる時」に分類して、わかりやすく解説していきます。

血管内や組織内の圧力の問題

毛細血管とは動脈と静脈をつなぐ最も細い血管であり、毛細血管を通して周囲の組織と水分、その他の物質が出入りしています。

この水分の移動は、主に以下の 2 つの圧力によってコントロールされています。

1. 血圧による圧力（静水圧）
2. タンパク質による圧力（膠質浸透圧）

この 2 つの圧力について理解するために必要な考え方が、スターリングの法則になります。

スターリングの法則は、毛細血管における水分移動の原理を説明することができます。なぜ浮腫が発生するのかというところを科学的に言語化することが可能となります。

毛細血管における水分の移動は、以下の 4 つの圧力の総和によって決定されます。

1. 毛細血管内の静水圧

• 血液が血管壁を押す力
• 水分を血管外に押し出す方向に働く

2. 組織間質の静水圧

• 組織液が血管壁を押す力
• 水分を血管内に引き込む方向に働く

3. 血漿膠質浸透圧

• 血漿タンパク（主にアルブミン）による浸透圧
• 水分を血管内に引き込む力
• 血管内全長でほぼ一定

4. 組織間質の膠質浸透圧

• 組織液中のタンパク質による浸透圧
• 水分を血管外に引き出す方向に働く

上記 4 つの圧力の総和が低くなった時に浮腫は発生します。

リンパ系の機能障害

リンパ系は、体内の余分な水分を回収する「排水システム」のような役割を果たしています。したがってリンパ系が正常に作動しなくなると体内の水分量が過剰となり浮腫が発生します。

正常なリンパ系の機能について解説します。

【リンパ系の基本的な働き】

1. 水分の回収

• 組織間の余分な水分を集める
• 毛細血管から漏れ出た水分を回収する
• 1 日で約 2 リットルもの水分を処理する

2. タンパク質の回収

• 組織間に漏れ出たタンパク質を回収する
• 血液中のタンパク質濃度の維持に貢献している
• タンパク質が不足すると浮腫の原因となる

3. 輸送システム

• 集めた水分を静脈に戻す
• 体の末端から中心部へ向かって輸送する
• 弁の働きで逆流を防止する

【リンパ系の特徴】

1. 一方通行システム

• 体の末端から中心に向かって流れる
• 途中で詰まると浮腫の原因となる

2. 筋収縮や運動との関係

• 筋肉の収縮でリンパ液が押し出される
• 運動が不足すると循環が悪くなる
• 適度な運動は浮腫の予防に重要となる

正常な水分バランスが崩れる時

以下のような状況では体内の水分バランスが崩れ、浮腫が発生する可能性があります。

1. 血管の圧力が上昇する場合

• 心臓の働きが悪くなった時
• 長時間同じ姿勢を続けた時

2. タンパク質が不足する場合

• 十分な栄養摂取ができていない
• 肝臓や腎臓の機能が低下している

3. リンパ管の働きが悪くなる場合

• 手術でリンパ管を切除している
• 炎症でリンパ管が閉塞している

まとめ

最後までお読みいただきありがとうございます！

こちらの記事では「浮腫の評価方法」をキーワードに内容を構成させて頂きました。

こちらの記事を読むことで浮腫についての理解が深まり、臨床におけるリハビリテーションへの一助へとなれば幸いです。

参考文献

1. 清水正樹.浮腫の診かた・考え方.日児腎誌.Vol.34,No.1,p1-5.
2. 小野部純.浮腫の基礎.理学療法の歩み.21巻,1号,2010 年１月,p32-40.
3. 佐藤文.下肢の浮腫を視る.日本フットケア学会雑誌.2017年,15巻,2号,p46-49.