目標設定等支援・管理シートの書き方【記入順テンプレ】

目標設定等支援・管理シートの書き方は「文章力」ではなく「記入順」で決まる
現場の詰まりどころ：差し戻しが起きる 5 パターン
記入前→記入後の図解（1 枚で全体を把握）
3 分で埋める記入順テンプレ（迷いが消える）
NG→OK 変換集（そのまま使える記入例）
ICF は「参加・活動・環境因子」の 3 つで運用できる
長期目標と短期目標の書き方（期限・条件・指標）
支援内容の書き方（担当 × 頻度 × 手段）
ケース別の書き方（ 3 パターン）
よくある質問（FAQ）
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目標設定等支援・管理シートの書き方は「文章力」ではなく「記入順」で決まる

目標設定等支援・管理シート（別紙様式 23 の 5）は、思いついた順に埋めると「目標が抽象的」「支援内容が薄い」「見通しが弱い」で差し戻しが起きやすくなります。この記事では、PT/OT/ST が 1 枚を最短で整えるための記入順と、現場でそのまま使える NG→OK 変換の型をまとめます。

ねらいは「きれいな文章」を作ることではなく、退院後（生活期）まで見据えた説明と記録をチームでそろえることです。まずは記入順と変換表を共有し、院内の書き方を統一してください。

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ICF を使った評価→目標→共有の全体像を確認する

関連：3 分で埋める記入順テンプレ
まず深掘り：NG→OK 変換集（記入例）

現場の詰まりどころ：差し戻しが起きる 5 パターン

差し戻しは「間違い」よりも、読み手が次の判断に進めないときに起きます。先に詰まりを潰すと、記録の一貫性が上がります。

よくある失敗を先に直す（NG→OK 変換集）
回避の手順を確認する（3 分記入順テンプレ）
記録文の具体化ルールを併用する

スマホは表を横スクロールして確認してください。

差し戻しが起きやすい 5 パターン（原因と直し方）
パターン	なぜ差し戻される？	直し方（型）	記録の一言テンプレ
目標が「訓練内容」	アウトカム（生活の変化）が見えず、説明に使えない	参加 → 活動 → 心身機能の順で 1 行ずつ固定	「訓練」ではなく「生活で達成したい行動」で設定
長期と短期が同じ	期限と評価が曖昧で、再評価が回らない	短期＝次回見直し、長期＝退院/在宅定着で期限を分ける	短期は「次の 2 〜 4 週」で達成可能な条件にする
ICF が形だけ	心身機能しか書かれておらず、生活像に接続しない	参加・活動・環境因子を最小セットで書く	環境因子（家屋/家族/サービス）を 1 つ必ず入れる
支援内容が抽象的	誰が/いつ/何をがなく、多職種で役割分担できない	「担当 × 頻度 × 手段」で 1 行化	「PT：週 5 回、歩行は T 字杖で見守り」
見通しが弱い	退院後の対応（介護保険/通所/訪問）が読めない	順調/停滞の 2 シナリオで書く	「順調なら在宅、停滞なら福祉用具＋サービス調整」

記入前→記入後の図解（1 枚で全体を把握）

下図は、差し戻しが起きやすい「抽象的な記載」を、説明可能な文へ変換した例です。ポイントは、参加・活動・支援内容をそれぞれ 1 行で具体化し、条件（補助具・介助量・環境）を明記することです。チームで同じ型を使うと、面談とカンファレンスの確認時間を短縮できます。

目標設定等支援・管理シートの記入前と記入後を比較した図。参加・活動・支援内容の具体化例を示す。 — 記入前→記入後の比較。抽象語を「期限・条件・担当×頻度×手段」に置き換えると、説明と連携が通りやすくなります。

3 分で埋める記入順テンプレ（迷いが消える）

結論は、参加 → 活動 → 心身機能 → 目標 → 支援 → 再評価の順です。意思決定が前に進む順で埋めると、差し戻しを減らせます。

参加（生活でやりたいこと）を 1 行で固定（例：自宅で入浴、買い物再開）
活動（できる行動）を 1 行で固定（例：屋内移動、階段、移乗、更衣）
心身機能（ボトルネック）は 1 〜 2 個に絞る（例：起立耐性、下肢筋力、疼痛）
長期目標を先に作る（期限＋条件＋ 1 指標）
短期目標は「次回見直し」までに達成できる条件に落とす
支援内容を「誰が/頻度/手段」で 1 行化（多職種・家族・環境）
モニタリング（再評価）の時点を固定（例：週 1 回、退院前カンファ）

NG→OK 変換集（そのまま使える記入例）

目標文は、条件（補助具/介助量/環境）を足すだけで伝わり方が変わります。下表をそのまま置換テンプレとして使ってください。

目標文の NG→OK 変換（条件を足して説明可能にする）
よくある NG	なぜ弱い？	OK（そのまま使える例）	評価指標（ 1 つで OK ）
歩行訓練を行う	訓練で終わり、生活の変化が不明	屋内 20 m を T 字杖で見守り 1 回、転倒なしで移動できる	歩行距離／介助量／転倒回数
筋力向上	何ができるようになるかが不明	手すり使用で立ち上がり 5 回を 1 分以内に完遂し、休憩 1 回以内	回数／時間／Borg
ADL 自立	範囲が広すぎて評価不能	更衣（上衣）を座位で 5 分以内、声かけのみで完遂する	所要時間／介助の種類
家事ができる	状況・環境が想定できない	食事準備を10 分、休憩 1 回で完遂し、見守りは不要	遂行時間／休憩回数
転倒予防	介入が抽象で役割分担できない	屋内移動は夜間のみセンサーライト、段差はマット撤去、週 1 回の振り返りで転倒 0	転倒回数／環境調整の実施

ICF は「参加・活動・環境因子」の 3 つで運用できる

ICF を完璧に埋める必要はありません。参加と活動を中心に、環境因子まで書いて「次の対応」が決まる状態にすることが重要です。

参加：家庭・仕事・地域で果たしたい役割（例：入浴再開、通院、復職）
活動：参加に直結する行動（例：屋内移動、階段、更衣、調理）
環境因子：家屋、家族支援、福祉用具、サービス（例：手すり、訪問リハ、通所）

心身機能は「活動を邪魔している 1 〜 2 個」に絞ると、読みやすく連携しやすいシートになります。

長期目標と短期目標の書き方（期限・条件・指標）

目標設定で重要なのは、期限と条件です。指標は 1 つに絞るとブレが減ります。

長期目標：退院・在宅定着・復職などの節目を期限にする（例：退院時、3 か月後）
短期目標：次回見直し（2 〜 4 週）で達成可能な条件にする
条件固定：杖/装具/介助量/環境（屋内・屋外、段差、夜間）を明記する

支援内容の書き方（担当 × 頻度 × 手段）

支援内容は「良くする」ではなく、「誰が・どれくらい・どうやって」で書きます。多職種で役割分担しやすくなります。

支援内容の書き方（担当 × 頻度 × 手段）
領域	書き方の型	例	確認ポイント
PT	頻度＋課題＋条件	週 5 回、屋内歩行 20 m（T 字杖・見守り）	介助量と補助具が固定されている
OT	生活課題＋環境	更衣・調理の動作手順を自宅環境で練習	家屋条件（段差・手すり）を想定
ST	食形態/指導＋評価	食形態調整とセルフケア指導、週 1 回の再評価	安全な摂取条件が明確
看護	24 時間の統一	トイレ動作は手すり使用、移乗は見守りで統一	病棟で手順が揃う
家族支援	やることを 2 つまで	見守りの位置、声かけの言い方を統一	過介助になっていない
サービス調整	候補＋条件	訪問/通所の候補、福祉用具（手すり・歩行器）の確認	退院後の継続が切れない