身体拘束具の種類とリスク：ミトン・拘束帯・高柵をどう減らすか

身体拘束具の種類とリスク：ミトン・拘束帯・高柵をどう減らすか

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身体拘束具（ミトン・拘束帯・高柵・車いすテーブル・介護衣など）は、「転倒や抜管を防ぐために仕方なく使っている」という現場感覚と、「できるだけゼロに近づけるべき」という制度・倫理の要請のあいだで揺れやすいテーマです。本記事では、代表的な身体拘束具の種類とリスクを整理し、リハ職が関わりやすい代替案・評価の視点をまとめます。

あわせて、身体拘束三原則（切迫性・非代替性・一時性）をふまえた運用や、身体拘束廃止委員会・院内研修との橋渡しも解説します。看護・介護中心で語られがちなテーマを、リハ職の立場から「どこに働きかけると拘束が減らしやすいか」という実務目線で整理することがねらいです。

身体拘束と身体拘束具とは？【定義と 11 項目】

介護保険施設や一部医療機関では、「身体拘束・行動制限は原則禁止」とされ、例外的に認められる場合でも厳格な条件を満たす必要があります。ここでいう身体拘束とは、ミトンや拘束帯などの“モノ”だけでなく、ベッドの高柵で行動を制限する、立ち上がれない椅子に座らせる、鍵をかけて隔離するなど、身体の自由な動きを意図的に制限する行為全般を指します。

有名な「身体拘束 11 項目」は、①徘徊防止のための柵・抑制、②転落・抜管防止目的の抑制帯、③点滴や経管栄養を抜かせない工夫としてのミトン、④自力で脱げない介護衣など、代表的な行為を具体的に列挙したものです。重要なのは、列挙されていない行為でも「本人の行動を制限し、重大な不利益を与える」場合は身体拘束に当たりうるという点であり、現場では常に“グレーゾーン”を意識して振り返る姿勢が求められます。

代表的な身体拘束具の種類と主なリスク

身体拘束具の多くは、「転倒」「チューブ抜去」「徘徊・不穏」などのリスクを減らしたいという善意から導入されます。しかし、長期使用や安易な使用は、褥瘡・関節拘縮・ADL 低下・せん妄悪化・心理的苦痛など、別の重大なリスクを生みます。ここでは代表的な拘束具の目的とリスクを、一覧で整理します。

表はあくまで一般的な例です。実際の運用では施設基準・院内マニュアル・主治医方針を確認し、その上で「本当に必要か？他の手段はないか？」を多職種で検討することが前提になります。

ミトン型手袋：チューブ抜去を防ぎたいとき

ミトンは、点滴ルートや経管栄養チューブ、尿カテーテルなど重要なラインを抜去してしまう患者さんに対して頻用されます。確かに、自己抜去による再挿入・出血・感染などのリスクを減らせる場面はありますが、「手が自由に使えない」という強いストレスを与え、不穏や攻撃性の増悪、さらに身体拘束の追加へとつながる悪循環を生みがちです。

また長時間の装着は、手指・手関節の可動域制限や廃用筋力低下を招きます。リハ職としては、ミトン装着中の上肢 ROM・筋力評価をこまめに行い、「本当に両側が必要か」「片側だけではダメか」「夜間のみなど時間帯限定にできないか」を医師・看護師と共有することが重要です。

抑制帯・腰ベルト・四肢拘束帯

枠ベルトや四肢拘束帯は、抜管や重度の転落リスクがある場面で「最後の手段」として位置づけられるべき拘束具です。しかし現実には、人員不足や不安から漫然と継続されてしまい、ROM 制限・筋力低下・褥瘡・深部静脈血栓症などの合併症の一因になります。

リハ職は、離床・座位・起立・歩行の変化を縦断的に評価し、「すでに立位保持が安定してきている」「センサーと見守りを組み合わせれば外せる可能性が高い」など、解除の根拠となる機能情報を具体的に提示する役割を担えます。

ベッド高柵・四点柵

ベッド柵は一見「安全装置」のように見えますが、患者さんが乗り越えようとした結果、高所から転落して大腿骨頚部骨折など重篤な外傷につながるケースも報告されています。また、高柵で囲われた環境は活動量低下・廃用を助長し、結果として転倒リスクを高める要因にもなります。

柵使用の是非は、「ベッド高さ」「足元環境」「マットレスの硬さ」「夜間の見守り体制」とセットで検討すべきです。低床ベッド＋床マット＋部分柵などの組み合わせで「落ちても大けがになりにくい環境」を整えることで、高柵の必要性そのものを下げていく発想が重要です。

車いすテーブル・立ち上がれない椅子

車いすテーブルや前方バーは、「立ち上がると危ないから」「座位保持が不安定だから」といった理由で使われます。しかし、骨盤後傾・円背の固定、股関節屈曲拘縮、殿部や仙骨部の圧迫増加など、シーティング・褥瘡リスクの観点では大きなデメリットがあります。

リハ職は、シーティング評価を通じて「なぜ立ち上がってしまうのか（痛み・不安・排泄・環境要因）」を分析し、座面高・フットサポート・背もたれ角度などを調整することで「拘束しなくても落ち着いて座れる条件」を探ることができます。

介護衣（つなぎ服）・開閉しにくい衣類

オムツ外しや自己抜糞が目立つケースでは、つなぎ服など「自分で脱ぎづらい衣類」が選択されることがあります。短期的には周囲の清潔保持に役立ちますが、本人の羞恥心や不快感を無視しやすく、BPSD の悪化や暴言・暴力行動を助長する可能性もあります。

まずは失禁関連皮膚炎やオムツサイズ・吸収量など、不快感の原因にアプローチすることが優先です。その上で、トイレ誘導の頻度・タイミングを見直し、「脱ぎにくい服で抑え込む」のではなく「快適な排泄環境を整える」方向で介入できないか、多職種で検討していきましょう。

身体拘束を「やむを得ず」使う条件と運用の原則（三原則）

身体拘束は、多くのガイドラインで「原則禁止・例外的に許容」と位置づけられており、その例外を認める条件として、①切迫性（生命・身体の危険が差し迫っている）、②非代替性（他の手段では代替できない）、③一時性（必要最小限の時間と範囲）の三原則が示されています。これらを満たさない拘束は、原則として認められません。

実務では、身体拘束を行う前に「危険の具体像（いつ・どこで・どのような転落や抜管が起こりそうか）」「他の手段を試したか（環境調整・痛みやせん妄への対応・見守り強化など）」「どの時点で見直すか（何日後・どの評価結果で解除を検討するか）」をカンファレンスで確認しておくことが重要です。使用中は観察項目・時間帯・解除の可否を記録し、身体拘束廃止委員会での振り返り材料として蓄積していきます。

症状別：身体拘束具を減らすための代替案【リハ職の視点】

多くの研究で、身体拘束の主な理由は「転倒・転落予防」「チューブ抜去予防」「BPSD（不穏・攻撃性）への対応」であると報告されています。リハ職は、これらの“原因側”に介入できる職種です。症状・行動ごとに、身体拘束具の代わりになりうる選択肢を整理しておくと、多職種カンファレンスで提案しやすくなります。

以下では、代表的な 4 パターン（転倒・チューブ抜去・オムツ外し・攻撃的行動）を取り上げ、リハ職が関わりやすい代替案を紹介します。すべてを一度に実施する必要はなく、「まずどこから着手すると拘束を減らせそうか」をチームで相談するきっかけにしていただければと思います。

転倒・転落リスクが高いケース

転倒予防目的の身体拘束は非常に多く、「立ち上がると危ないから」「目が離せないから」という不安から高柵・テーブル・抑制帯が選ばれがちです。リハ職としては、平衡機能・歩行能力・起立耐性を評価したうえで、環境と活動量の両面から介入します。

• 低床ベッド＋床マット＋部分柵など、「落ちても大けがになりにくい環境」を整える。
• 日中の活動量を増やし、就寝前の過度な昼寝を減らすことで、夜間の徘徊・不穏を軽減する。
• 転倒リスク評価（例：歩行速度・TUG など）を用いて、「拘束ではなく見守り強化で対応可能な層」を具体的に示す。

チューブ（点滴・経管栄養・尿カテ）を抜いてしまうケース

チューブ抜去は、スタッフ側の不安が非常に大きく、「とりあえずミトンを」という流れが生じやすい場面です。しかし、せん妄・痛み・不穏・感覚低下（メガネ・補聴器未装用）など、「抜きたくなる背景」を整えることで、拘束具に頼らずにリスクを下げられる場合があります。

• せん妄リスク評価と、睡眠・疼痛・排便・感覚入力（眼鏡・補聴器）の見直しを行う。
• チューブの固定位置やルートを工夫し、可動域内で引っ張られにくい配置に変更する。
• リハ時間帯に積極的に離床・歩行・作業活動を行い、「動ける時間帯に十分動いてもらう」ことで、夜間の不穏・チューブ弄りを減らす。

オムツ外し・衣類脱ぎが目立つケース

オムツ外しや自己抜糞は、つなぎ服や抑制具で「行動そのものを止める」方向に走りがちですが、多くの場合は「不快感」「羞恥心」「寒さ・暑さ」「時間感覚の乱れ」などが背景にあります。ここを整えないまま服だけ厳重にすると、かえって BPSD を悪化させてしまいます。

• 失禁関連皮膚炎や圧迫感の有無、オムツサイズ・吸収量が適切かを確認し、不快の原因に対処する。
• トイレ誘導のタイミングと頻度を見直し、「成功体験」が得られる排泄パターンを一緒に探る。
• 衣類は「脱ぎにくさ」ではなく「着心地と前開きの操作性」を重視し、本人の好みも尊重する。

攻撃的行動・大声・不穏が強いケース

暴言・暴力・大声などの行動は、スタッフ側の恐怖や疲弊につながり、「拘束してでも抑えたい」と感じやすい領域です。ただし、痛み・不安・孤独・感覚過敏・せん妄など、背景要因に介入することで、拘束に頼らず落ち着きやすい状況をつくれる場合があります。

• 疼痛・便秘・尿閉・呼吸困難など、身体症状の有無をチェックし、必要なら医師へフィードバックする。
• 騒音・照明・人の出入りなど環境刺激を整理し、1 対 1 の関わりが確保できる時間帯を設ける。
• 回想法・簡単な作業活動・音楽など、その人が落ち着きやすい“安心の手がかり”を家族から聞き取り、ケア計画に組み込む。

拘束使用中の評価と早期解除の見極め方

現実には、急性増悪や災害・パンデミック時など、どうしても一時的な身体拘束を選択せざるを得ない場面もあります。その場合でも、「一度始めたら何となく続いている」状態を避け、計画的に評価・見直しを行うことが重要です。リハ職は、機能面から解除可否を判断する材料を提供できます。

具体的には、ROM・筋力・座位バランス・起立・歩行・ADL を定期的に評価し、「いつどの程度改善したか」を見える化します。また、せん妄の有無や睡眠パターン、BPSD の変化も確認し、「拘束によって悪化していないか」「見守り強化や環境調整に切り替えられないか」を検討します。カンファレンスでは、「◯日以内に一部解除を試す」「夜間のみの拘束に移行する」など、具体的な解除目標とタイミングを共有しておくと、漫然使用を防ぎやすくなります。

身体拘束廃止委員会・研修へのフィードバック

身体拘束廃止委員会は、「拘束の有無」をチェックする場ではなく、「なぜ拘束が必要だったか」「どこまで減らせたか」「代替案は何が有効だったか」を振り返る学習の場として活用したいところです。リハ職からは、転倒・廃用・せん妄・褥瘡などアウトカムの変化や、環境・活動の調整で拘束が不要になった事例を積極的に提供すると、組織全体の学びにつながります。

研修では、本記事で示した「拘束具の種類とリスク」「症状別の代替案」を簡略化したスライドやワークシートを用い、具体的事例をもとにグループディスカッションを行うと効果的です。看護・介護・リハ・医師・ケアマネなどが同じフレームで話せるようにしておくことで、「人員が足りないから拘束する」のではなく、「何を変えれば拘束なしで安全を保てるか」という視点にシフトしやすくなります。

現場の詰まりどころ

身体拘束を減らしたいと思っていても、「転倒や抜管が怖くて踏み出せない」「人員体制が厳しく、代替案が現実的に感じられない」「家族や他職種との温度差が大きい」といった理由で、現場は行き詰まりやすくなります。リハ職も、「評価まではするが、拘束の是非には口を出しにくい」と感じている方が多いのではないでしょうか。

そんなときは、“ゼロか 100 か”ではなく、「高柵を一部だけに変える」「両側ミトンを片側だけにして、もう片側は見守りで試す」「日中の活動量を増やして、夜間だけ拘束時間を短縮する」といった“小さな一歩”から始めるのも選択肢です。リハ職は、こうした小さな変更による転倒・ADL・せん妄の変化をデータとして蓄積し、委員会や研修で共有していく役割を担えます。

よくある質問

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おわりに

身体拘束具は、安全確保のために導入される一方で、廃用・褥瘡・せん妄・尊厳侵害など多くのリスクを伴います。臨床では、「安全の確保 → 症状別の代替案 → 身体拘束の最小化 → 評価と再調整」というリズムで考えることで、“とりあえず拘束する”場面を一つずつ減らしていくことができます。

リハ職は、転倒リスク評価やシーティング、活動量の調整など、身体拘束を減らすための具体的なツールを多く持っています。日々の小さな成功事例をデータとして蓄積し、委員会や研修で共有していくことが、施設全体の「拘束に頼らない文化」を育てる第一歩になります。職場選びやチーム体制の見直しを考えるときは、面談準備チェックや職場評価シートをまとめた マイナビコメディカルのダウンロード資料 も参考にしながら、ご自身のキャリアと働きやすさの両立も意識してみてください。

参考文献

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• Chiba Y, Yamamoto-Mitani N, Kawasaki M. A national survey of the use of physical restraint in long-term care hospitals in Japan. J Clin Nurs. 2012;21(9–10):1314–1326. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22300266/
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