身体拘束最小化プロトコル｜PT・OTが病棟で回す7ステップ
身体拘束最小化の全体像から確認する
病棟で身体拘束を最小化するとき、PT・OTがそろえたいのは、危険行動を具体化する → 緊急やむを得ない状況か確認する → 最優先の危険を決める → 代替策を組み合わせる → 解除条件を決める → 再評価する → チームへ共有するという順番です。身体拘束の実施そのものをPT・OTだけで判断するのではなく、姿勢・移動・活動・環境などの評価から「拘束せずに済む条件」をチームへ返すことが役割になります。
この記事では、急性期から療養病棟までの病院を主な対象に、身体拘束を減らすための7ステップ、代替策、解除条件、再評価、記録のポイントを整理します。委員会や施設基準の詳細、ミトン・高柵など用具ごとの判断は別記事へ分け、ここではベッドサイドで次に何をするかに絞ります。
病棟で回す身体拘束最小化の7ステップ
身体拘束最小化は、代替策を思いつくたびに試すより、評価 → 必要性の確認 → 代替 → 解除条件 → 再評価の順番を固定した方がチームで共有しやすくなります。PT・OTは身体機能だけでなく、姿勢、移動、活動、環境と危険行動の関係を整理して返します。
- 危険行動と背景を具体化する：何が、いつ、どの場面で起きているかを確認する。
- 緊急やむを得ない状況か整理する：生命・身体への危険、代替可能性、必要な時間をチームで確認する。
- 最優先の危険を1つ決める：転倒、自己抜去など、今回まず減らしたい危険を明確にする。
- 代替策を組み合わせて試す：姿勢、環境、活動、排泄、デバイスなどから原因に合う対策を選ぶ。
- 解除条件を短文で決める：「何が整えば緩められるか」を次担当者にも分かる形にする。
- 再評価して必要最小限へ近づける：予定した時刻や状態変化時に継続・緩和・解除を検討する。
- 結果と次の一手を共有する：代替策への反応、解除条件、次回評価を記録・申し送りへつなげる。
※スマホでは表を左右にスクロールできます。
| ステップ | 確認すること | PT・OTが返しやすい情報 |
|---|---|---|
| 1. 危険行動 | 何が、いつ、どこで起きたか | 離床場面、介助量、姿勢、時間帯、デバイスとの関係 |
| 2. 必要性 | 緊急やむを得ない状況か | 危険の程度、試せる代替策、短時間化できる条件 |
| 3. 目的 | 今回の最優先リスクは何か | 転倒、自己抜去など優先する危険 |
| 4. 代替策 | 原因に合う方法を試したか | 姿勢・環境・活動・排泄・デバイスの調整 |
| 5. 解除条件 | 何が整えば緩められるか | 介助量、行動、環境、見守り条件 |
| 6. 再評価 | 継続する必要が残っているか | 代替策後の反応と解除トライの結果 |
| 7. 共有 | 次担当者が同じ判断をできるか | 結果、解除条件、次回評価条件 |
開始前に確認する3要件｜病院と介護領域を混同しない
身体拘束を検討するときによく使われるのが、切迫性・非代替性・一時性の3要件です。ただし、制度上の位置づけは医療と介護で同一ではありません。
病院で使うときの注意
厚生労働省の介護領域の手引きでは、「緊急やむを得ない場合」を判断する3要件として切迫性・非代替性・一時性が明示されています。一方、病院の診療報酬上は「患者又は他の患者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合」を除き、身体的拘束を行わないことが基準です。病院でも3要件を院内指針へ採用している場合がありますが、最終的な判断・手続きは自施設の身体的拘束最小化指針に従ってください。
令和8年度診療報酬改定では、身体的拘束最小化の実績等に係る基準が新設され、身体的拘束が行われている病棟での解除や代替策の導入に向けた具体的な検討も、取組の一つとして明示されています。PT・OTは「拘束するかどうか」を単独で決めるのではなく、拘束せずに安全を確保するために変更できる条件を多職種へ提示します。
※スマホでは表を左右にスクロールできます。
| 要件 | 確認する問い | PT・OTが整理する内容 |
|---|---|---|
| 切迫性 | 生命・身体へどのような危険が迫っているか | 危険行動、発生場面、時間帯、介助量、身体機能を具体化する |
| 非代替性 | 拘束以外に変更できる条件は残っていないか | 姿勢、環境、移動方法、排泄、見守り、デバイスなどを検討する |
| 一時性 | いつ、どの条件なら緩和・解除できるか | 必要な時間を限定し、解除条件と再評価条件を決める |
介護施設・介護医療院などで運用する場合は、厚生労働省の介護領域の手引きと各サービスの運営基準を併せて確認してください。
ステップ1〜3｜危険行動の背景を評価し、最優先の危険を決める
「不穏だから」「転倒リスクが高いから」だけでは代替策につながりません。最初に、何をしているのか、いつ増えるのか、その直前に何があるのかまで具体化します。
複数の危険がある場合も、他の問題を無視するという意味ではなく、今回の対策で最優先に下げたい危険を決めます。優先順位が決まると、代替策と解除条件を対応させやすくなります。
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| 領域 | 確認すること | チームへ返す例 |
|---|---|---|
| 覚醒・注意 | 眠気、注意散漫、見当識、興奮、昼夜の変化 | 「夜間に行動が増えるため、日中の覚醒と睡眠状況も含めて確認します」 |
| 疼痛・不快 | 疼痛、呼吸苦、掻痒、皮膚トラブル、体位の不快 | 「ルートへ触る前に不快のサインがあるため、原因を確認します」 |
| 移乗・歩行 | 立ち上がり、ふらつき、介助量の変動、補助具 | 「介助量が時間帯で変わるため、安全に動ける条件をそろえて再評価します」 |
| 姿勢・座位 | 骨盤、体幹、足底支持、ずれ、圧迫、不安定性 | 「座位不安定と立ち上がりが重なるため、座位環境調整後の変化を確認します」 |
| デバイス | 視界への入り方、固定部の不快、動作との干渉 | 「動作時にルートが気になりやすいため、配置や固定方法をチームで見直します」 |
| 排泄・生活 | 尿意、便意、排泄パターン、必要物品、生活習慣 | 「立ち上がりの前に排泄ニーズが重なるため、誘導時間を調整します」 |
ステップ4｜代替策は「原因に合うもの」を組み合わせて試す
非代替性を検討するときに重要なのは、代替策の数を増やすことではなく、危険行動の背景に合う方法を試し、その反応を見ることです。姿勢・環境・活動・排泄・デバイスなどから必要なものを組み合わせます。
※スマホでは表を左右にスクロールできます。
| 主な危険 | まず確認すること | 継続して整えること | 解除判断につながる観察 |
|---|---|---|---|
| 転倒・転落 | ベッド高、照明、動線、コール、足底支持、補助具 | 排泄パターン、移動手順、座位環境、見守りを必要な時間帯へ調整 | 離床場面、介助量、安全な移動方法が安定したか |
| 自己抜去 | 疼痛、掻痒、皮膚、固定部の不快、ルートの見え方 | ルート・固定方法、治療上の必要性、せん妄・認知機能、環境刺激を多職種で見直す | ルートへ触る頻度と背景要因が変化したか |
| 立ち上がり頻回 | 尿意、必要物品、座位不安定、移動したい理由 | 排泄支援、座位・移乗方法、コール方法、活動機会を調整 | 立ち上がる理由と安全に動ける条件が整理できたか |
| 高度な興奮・他害リスク | 刺激、疼痛、呼吸苦、周囲の安全、急な状態変化 | 医師・看護師などへ速やかに共有し、医学的原因と環境要因をチームで評価 | 危険行動が継続しているか、原因への対応後に変化したか |
姿勢・シーティング
骨盤・体幹・足底支持が不安定な状態では、ずれ直しや立ち上がりが増えて見えることがあります。姿勢を整えた後に行動がどう変わるかを確認し、姿勢との関連があるかを評価します。
活動と生活リズム
昼夜逆転、長時間臥床、日中の眠気がある場合は、睡眠状況と活動機会を確認します。離床や活動を増やすこと自体を目的にせず、疲労や病状を踏まえて無理のない範囲で調整し、夜間行動との関係を再評価します。
環境・見守り
低床化、照明、動線、必要物品やコールの位置などを調整します。見守りも一律に増やすのではなく、危険行動が増える時間帯や場面が分かれば、必要なところへ資源を集中しやすくなります。
デバイス周囲
点滴やチューブへ手が伸びる場合は、認知機能だけで説明せず、疼痛、掻痒、固定部の不快、視覚刺激、動作時の干渉などを確認します。ルートや固定方法の変更は、治療上の安全性を確認しながら医師・看護師などと検討してください。
ミトン、高柵、車いすテーブルなど、用具そのものが身体拘束に当たるか迷う場合は、身体拘束具の種類と代替案・解除条件で用具別に整理しています。
ステップ5〜6｜解除条件を決め、状態変化ごとに再評価する
身体拘束を長引かせないためには、開始時点から「何が整えば緩められるか」を決めておくことが重要です。「落ち着いたら解除」のような抽象語ではなく、次担当者が同じ観察をできる条件へ落とします。
再評価の頻度は、患者の状態、拘束方法、施設の指針によって異なります。「毎シフト」「毎日」と一律に決めるのではなく、施設で定めた頻度に加え、状態が変化したときや代替策を変更したときにも解除可能性を再検討します。
※スマホでは表を左右にスクロールできます。
| 場面 | 曖昧な条件 | 具体化した条件の例 |
|---|---|---|
| 転倒・転落 | 落ち着いたら解除 | 移乗方法と介助量がそろい、必要な時間帯の見守り体制が確保できたら緩和を検討 |
| 自己抜去 | 触らなくなったら解除 | 不快要因への対応後、ルートへの反復接触が減少したら短時間の解除をチームで検討 |
| 立ち上がり | 転ばなくなったら解除 | 立ち上がる目的が把握でき、安全な移動方法と介助条件が共有できたら緩和を検討 |
解除トライを行う場合も、PT・OTだけで判断せず、施設の指針と多職種の判断に沿って進めます。結果は「解除できた／できなかった」で終わらせず、どの条件で何が起きたか、次に何を変えるかまで残します。
ステップ7｜Excel・PDFの解除検討シートで共有をそろえる
身体拘束最小化では、正式な身体的拘束記録に必要な情報と、解除へ向けてチームで検討する情報を分けて整理すると運用しやすくなります。
令和8年度診療報酬改定でも、身体的拘束を行う場合には、その態様及び時間、患者の心身の状況、緊急やむを得ない理由を記録することが示されています。実際には、これに加えて各施設の指針・正式様式で定められた項目を確認してください。
PT・OTを含む多職種で、危険行動、代替策、解除条件、再評価まで1枚で整理できるように、「身体拘束最小化・解除検討シート v2」を作成しました。Excel版は自施設の運用に合わせて編集したい場合、PDF版はそのまま印刷・共有したい場合に使えます。
身体拘束最小化・解除検討シート v2
危険行動 → 必要性 → 代替策 → 解除条件 → 再評価 → 正式記録確認をA4 1枚で整理する補助シートです。
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使用上の注意：このシートは、院内の正式な身体的拘束記録や指針を置き換えるものではありません。身体的拘束の実施可否や解除は、患者の状態と自施設の指針に従い、多職種で判断してください。
シートでは、最初に「何が起きているか」を具体化し、緊急性・代替可能性・必要最小限という視点で状況を整理します。院内指針で切迫性・非代替性・一時性の3要件を採用している場合は、その基準に沿って確認してください。
※スマホでは表を左右にスクロールできます。
| 欄 | 確認すること | 記入のポイント |
|---|---|---|
| 1. 危険行動 | 何が、いつ、どの場面で起きているか | 「不穏」ではなく観察できた行動を書く |
| 2. 必要性 | 緊急性、代替可能性、必要最小限 | 拘束以外で変更できる条件が残っていないか確認する |
| 3. 代替策 | 試したことと反応 | 姿勢・環境・活動・排泄・疼痛・デバイスから必要な領域を選ぶ |
| 4. 解除条件 | 何が整えば緩和・解除を検討できるか | 次担当者も確認できる短文にする |
| 5. 再評価 | 変化と次の一手 | 継続・変更・緩和・解除の次の判断につなげる |
| 6. 正式記録確認 | 院内の正式様式へ必要事項が記録されているか | 本シートだけで正式記録を完結させない |
正式記録と解除へ向けた共有情報を分けて考える
記録は「拘束した事実」だけを残すものではありません。ただし、解除検討用の補助シートと診療報酬上求められる記録を混同しないことが重要です。
病院の身体的拘束に関する正式記録では、自施設の様式に従い、少なくとも診療報酬上示されている項目が記録されているかを確認します。一方、PT・OTが解除へ向けて共有すると役立つのは、危険行動、試した代替策、その反応、解除条件、再評価結果です。
※スマホでは表を左右にスクロールできます。
| 区分 | 主に確認する内容 |
|---|---|
| 病院で確認する正式記録 | 拘束の態様及び時間、患者の心身の状況、緊急やむを得ない理由、自施設で定められたその他の項目 |
| 解除へ向けた共有情報 | 危険行動、背景要因、試した代替策、反応、解除条件、再評価結果、次の一手 |
症例ミニケース｜目的から解除条件まで同じ型で考える
ケースでは、危険行動 → 背景 → 代替策 → 解除条件 → 再評価の順番を崩さないことがポイントです。以下は考え方を整理するための例であり、実際の判断は患者の病状と施設の指針に合わせてください。
ケース1：夜間に離床が増え、転倒が心配
危険行動：夜間にベッドから立ち上がり、トイレへ向かう途中でふらつく。
背景を確認：排泄時間、ベッド高、照明、足底支持、移乗能力、日中の睡眠・活動状況を確認する。
代替策：低床化、動線・照明の調整、排泄支援、移乗方法の統一、必要な時間帯の見守りを組み合わせる。
解除条件：安全な移動方法と介助量が共有され、必要な時間帯の見守りが確保できたら緩和を検討する。
再評価：代替策後の離床場面と介助量を確認し、身体拘束を継続する必要が残っているか多職種で判断する。
ケース2：点滴・チューブへ繰り返し手が伸びる
危険行動：ルートへ反復して手が伸び、自己抜去が懸念される。
背景を確認：疼痛、掻痒、固定部の不快、ルートの見え方、せん妄や見当識、治療上の必要性を確認する。
代替策：不快要因への対応、固定方法や配置の見直し、環境刺激の調整などを医師・看護師と検討する。
解除条件：原因への対応後にルートへ触る行動が減少した場合、施設手順に沿って緩和・解除を検討する。
再評価：「認知症だから触る」と固定せず、行動の前後で変化した要因を更新する。
ケース3：立ち上がり頻回で身体拘束が提案された
危険行動：スタッフが離れると立ち上がり、介助量も時間帯によって変わる。
背景を確認：排泄、必要物品、座位姿勢、立ち上がる目的、補助具、移乗方法を確認する。
代替策：コールや必要物品の位置、座位環境、移乗手順、排泄支援を調整する。
解除条件：立ち上がる目的が把握でき、安全な移動方法と介助条件をスタッフ間で共有できたら緩和を検討する。
再評価：立ち上がりそのものを止めるのではなく、安全に目的行動を行える条件が作れたかを見る。
身体拘束最小化で詰まりやすい5つの失敗
最小化が進まないときは、代替策の数よりも、判断の順番が崩れていないかを確認します。
※スマホでは表を左右にスクロールできます。
| 失敗 | 起こること | 修正するポイント |
|---|---|---|
| 「不穏」でまとめる | 原因と代替策が見えない | 行動・時間・直前の状況へ分解する |
| 目的が曖昧 | 何を改善すれば解除できるか決まらない | 今回の最優先リスクを明確にする |
| 代替策を1つだけ試す | 原因が残ったまま「代替不能」と判断しやすい | 原因に合わせ複数領域を検討する |
| 解除条件が抽象的 | 担当者によって判断が変わる | 観察できる状態や環境条件へ置き換える |
| PT・OTだけで抱える | 医学的評価やデバイス調整が遅れる | 医師・看護師などへ早期に共有する |
再評価前の3点チェック
- 危険行動を「不穏」などの抽象語ではなく具体的に説明できるか
- 代替策を試した結果と、残っている危険を説明できるか
- 何が整えば緩和・解除できるかを短文で共有できるか
よくある質問（FAQ）
Q1. 病院でも切迫性・非代替性・一時性の3要件を使いますか？
3要件は厚生労働省の介護領域の手引きで明示されており、病院でも院内指針へ取り入れている場合があります。ただし、病院の診療報酬上の表現は「患者又は他の患者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合」です。実際の判断は自施設の身体的拘束最小化指針に従ってください。
Q2. 夜間だけ身体拘束が必要になる場合はどう考えますか？
「夜だから必要」と固定せず、その時間帯に何が変わっているかを確認します。排泄、照明、見守り、覚醒、疼痛、移動能力などを評価し、条件が整う時間帯では緩和・解除できないかを検討します。一時性を考えるうえでも、必要な時間をできるだけ限定する視点が重要です。
Q3. ミトンを外すと自己抜去が心配です。何から評価しますか？
まず、疼痛、掻痒、皮膚トラブル、固定部の不快、ルートの見え方など「触る理由」を確認します。原因への対応後の行動変化をみて、施設手順に沿って多職種で解除・緩和を検討します。
Q4. 配布シートだけで身体拘束の正式記録になりますか？
なりません。「身体拘束最小化・解除検討シート v2」は、危険行動、代替策、解除条件、再評価を多職種で整理するための補助シートです。身体的拘束を実施した場合は、自施設の正式様式や診療録へ必要事項を記録してください。
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参考文献
- 厚生労働省. 令和8年度診療報酬改定：身体的拘束の最小化の推進. 2026. PDF
- 厚生労働省老健局. 介護施設・事業所等で働く方々への身体拘束廃止・防止の手引き. 令和7年3月. PDF
- Chou MY, Hsu YH, Wang YC, et al. The Adverse Effects of Physical Restraint Use among Older Adult Patients Admitted to the Internal Medicine Wards: A Hospital-Based Retrospective Cohort Study. J Nutr Health Aging. 2020;24(2):160-165. DOI
- Soeno S, Takada T, Takeshima T, et al. Association between the use of physical restraint and functional decline among older inpatients admitted with pneumonia in an acute care hospital: A retrospective cohort study. Arch Gerontol Geriatr. 2021;94:104330. DOI
- Abraham J, Hirt J, Richter C, Köpke S, Meyer G, Möhler R. Interventions for preventing and reducing the use of physical restraints of older people in general hospital settings. Cochrane Database Syst Rev. 2022;8:CD012476. DOI
著者情報
rehabilikun（理学療法士）
rehabilikun blogを2022年4月に開設。急性期・回復期・療養病棟、介護福祉施設、訪問リハビリテーションでの臨床経験をもとに、理学療法評価、臨床手順、記録用紙、医療制度などの実務情報を発信しています。
現在は療養病院に勤務し、脳卒中、褥瘡・創傷ケア、リハビリテーション栄養、呼吸リハビリテーションを中心に臨床・教育活動を行っています。
保有資格
- 脳卒中認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター2級
