リハ計画書の説明日・説明者はどこに記録？2026年改定

リハ計画書の説明日・説明者は「写し→診療記録」の順に確認します
2026年改定の結論：説明日・説明者と患者意見を分けて記録する
説明記録の確認フロー：写し・説明者・患者意見の順に判断する
説明日・説明者はどこに記録する？
説明者は誰でもよい？病棟区分と医師の指示を確認する
診療記録の書き方：不足項目と患者意見を短く残す
現場で迷いやすい3つの場面
院内ルールは「説明担当・記録場所・患者意見への対応」を決める
よくある質問
次の一手：書類簡素化と計画書の書き方を確認する
参考文献・公式資料
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リハ計画書の説明日・説明者は「写し→診療記録」の順に確認します

2026年度診療報酬改定では、リハビリテーション実施計画書・リハビリテーション総合実施計画書の署名欄が廃止され、説明記録の扱いも見直されました。計画書の写しに説明日・説明者が記載されていれば、その写しで確認します。記載がなければ、説明者の職種に応じて診療記録に補います。

2026年3月23日の疑義解釈その1・問43では、説明内容の詳細な記録は原則不要とされました。さらに、6月17日の疑義解釈その8・問12では、医師以外の職種が説明した場合、診療録以外の診療記録部分に記載しても差し支えないことが明確化されています。

この記事では、医師・看護師・PT・OT・STが迷いやすい説明日・説明者・患者意見の記録方法を、公式要件と実務上の記載例に分けて整理します。算定点数や計画書の作成方法全体ではなく、「説明した事実をどこに残すか」に絞った解説です。

2026年改定の結論：説明日・説明者と患者意見を分けて記録する

説明日・説明者は計画書の写しで確認し、記載がない場合は所定の診療記録へ補います。説明内容を毎回詳しく診療録へ記載する必要はありませんが、患者から計画に対する意見等があり、特に記載すべき事項は診療録へ残します。

確認する根拠は、2026年3月23日の疑義解釈その1・問43と、6月17日の疑義解釈その8・問12です。前者は説明内容と患者意見の扱い、後者は医師以外の職種が説明した場合の記録場所を明確にしています。

リハ計画書の説明記録に関する基本ルール
確認項目	基本的な扱い	確認する根拠
説明日・説明者	計画書の写しに記載があれば、その写しで確認します。	リハビリテーション通則4
写しに記載がない場合	説明者の職種に応じて、所定の診療記録に補います。	リハビリテーション通則4、疑義解釈その8・問12
説明内容	毎回、詳細を診療録へ記載する必要はありません。	疑義解釈その1・問43
患者の意見等	特に記載すべき事項があれば、診療録へ記載します。	疑義解釈その1・問43

ここでいう「説明内容の記載不要」は、計画書の説明そのものが不要になったという意味ではありません。説明の実施、説明日・説明者の記録、患者意見への対応は、それぞれ区別して確認します。

説明記録の確認フロー：写し・説明者・患者意見の順に判断する

実務では、まず計画書の写しを確認し、説明日・説明者が記載されていなければ説明者の職種に応じた記録場所を確認します。最後に、患者から特に記載すべき意見や希望があったかを判断します。

2026年度改定に対応したリハ計画書の説明記録フロー。写しの記載有無、医師・医師以外の説明者別の記録場所、患者意見の記録を整理 — 図：リハ計画書の説明記録フロー。疑義解釈その1・問43、その8・問12をもとにした実務向けの整理であり、厚生労働省が公表した公式フローではありません。

計画書の写しを確認する：説明日・説明者が記載されているかを確認します。
記載がなければ説明者を確認する：医師が説明した場合と、医師以外の職種が説明した場合で記録場所を整理します。
患者意見等を確認する：計画に対する意見や希望など、特に記載すべき事項があれば診療録に残します。

このフローは、記録漏れと不要な二重記録を防ぐための確認順です。制度上の所要時間や、すべての施設に共通する電子カルテの記録欄を定めるものではありません。

説明日・説明者はどこに記録する？

記録場所は、計画書の写しに必要事項があるかを起点に判断します。写しに説明日・説明者がない場合、医師が説明したときは診療録へ記載します。医師以外の職種が説明したときは、診療録以外の診療記録部分への記載も認められています。

説明者と記載状況による記録場所の整理
場面	記録場所	実務上の確認事項
写しに説明日・説明者がある	計画書の写しで確認	写しに必要事項が記載され、診療記録として確認できるかを確認します。
医師が説明し、写しに記載がない	診療録	説明日・説明者を診療録へ記載します。
看護師・PT・OT・ST等が説明し、写しに記載がない	診療録、または診療録以外の診療記録部分	院内で正式に使用する記録欄と記載担当者を確認します。
患者から特に記載すべき意見等があった	診療録	意見の内容と必要な対応・共有事項を確認します。

疑義解釈その8・問12は、医師以外の職種が説明した場合の記録場所について示したものです。診療記録であればどこでもよい、あるいは説明日・説明者の記録を省略できるという意味ではありません。

電子カルテで医師記録・看護記録・リハビリテーション記録が分かれている場合は、どの欄を説明記録の正式な保存先とするかを院内で統一しておくと、確認漏れや重複を防ぎやすくなります。

説明者は誰でもよい？病棟区分と医師の指示を確認する

2026年度改定では、回復期リハビリテーション病棟以外において、医師の指示を受けた看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が、リハビリテーション実施計画書またはリハビリテーション総合実施計画書を説明できるようになりました。ただし、すべての病棟で医師以外の職種が説明を代替できるわけではありません。

病棟区分によるリハ計画書の説明者の基本的な整理
病棟・場面	説明者	注意点
回復期リハビリテーション病棟以外	医師、または医師の指示を受けた看護師・PT・OT・ST	計画書を作成した医師が、他職種による説明が可能と判断していることを確認します。
回復期リハビリテーション病棟	医師	医師による説明が必要です。

疑義解釈では、計画書を作成した医師が他職種による説明が可能と判断した症例について、文書または口頭で指示することが示されています。この指示については、必ずしも診療録への記載を要しないとされています。

ただし、医師の指示を受けることと、計画書の説明日・説明者を記録することは別の確認事項です。院内では、説明担当者、医師の指示方法、説明記録の保存場所を区別して整理します。

診療記録の書き方：不足項目と患者意見を短く残す

説明日・説明者を補う場合は、必要な情報が確認できる簡潔な記録にします。患者意見があった場合は、意見の内容と必要な対応が伝わるように記載します。

以下は制度で指定された定型文ではなく、実務上の記録例です。実際の記録場所や記載項目は、施設の電子カルテ仕様と院内ルールに合わせて調整してください。

リハ計画書の説明に関する診療記録例
場面	記録例
説明日・説明者を補う	2026/10/12、リハビリテーション実施計画書について本人へ説明。説明者：PT○○。
家族同席で説明	2026/10/12、リハビリテーション総合実施計画書を本人・家族へ説明。説明者：OT○○。
患者から退院先の希望があった	計画書説明時、本人より自宅退院を希望する意向あり。担当医・病棟スタッフへ共有予定。
家族から質問があった	計画書説明時、家族より歩行練習の進め方について質問あり。現状の介助量と今後の評価方針を説明。

PT・OT・STによる説明日・説明者の記録は、疑義解釈その8・問12に従い、診療録以外の診療記録部分へ記載する運用も可能です。

一方、患者から計画に対する意見等があり、特に記載すべき事項については、疑義解釈その1・問43の扱いを確認します。質問や希望があった場合も、内容の重要性と今後の支援への影響を踏まえて記録します。

現場で迷いやすい3つの場面

説明記録では、文章量を増やすことよりも、必要な情報を確認できる状態にすることが重要です。特に次の3つは混同しやすいポイントです。

1．署名欄がなくなったので、説明記録も不要だと考える

署名欄の廃止は、説明日・説明者の記録を不要にするものではありません。計画書の写しと診療記録を確認し、必要事項が残っているかを確認します。

2．説明内容を毎回長文で記録する

疑義解釈その1・問43では、説明内容を毎回詳しく診療録へ記載する必要はないとされています。通常の説明のみで終了した場合と、特に記載すべき患者意見等があった場合を区別します。

3．医師以外の職種が説明した場合も、必ず医師の診療録へ転記する

疑義解釈その8・問12では、医師以外の職種による説明について、診療録以外の診療記録部分への記載も認められています。院内で記録場所を統一し、説明日・説明者が確認できる状態にすることが大切です。

院内ルールは「説明担当・記録場所・患者意見への対応」を決める

院内で説明記録の運用を統一する際は、記録を増やす前に、誰が説明し、どの欄に記載し、患者意見があった場合に誰へ共有するかを整理します。

院内で確認したい説明記録の運用項目
項目	確認内容
説明担当	病棟区分と計画書の種類に応じて、説明できる職種と医師の指示方法を確認します。
写しへの記載	説明日・説明者を計画書の写しに残すかを確認します。
不足時の記録	写しに記載がない場合の記録欄と記載担当者を決めます。
患者意見への対応	特に記載すべき事項の記録方法と、医師・他職種への共有方法を整理します。
記録確認	記載漏れや重複を誰が確認するかを整理します。