A233（リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算）とは？算定要件を“現場で回る型”にする
A233（リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算）は、急性期で「ADL を落とさない」ために、リハ（離床）・栄養・口腔を48 時間以内の評価と計画から始め、通算 14 日の枠内で多職種が回す仕組みを評価する加算です。ポイントは“要件を満たす”だけでなく、監査で説明できる記録までを最小セットで整えることです。
1 分要約：A233 でやることは 3 つだけ
結論はシンプルで、やることは次の 3 点に集約できます。
- 入棟後 48 時間以内に「ADL・栄養・口腔」を評価し、3 領域を束ねた計画を作る
- 計画日から通算 14 日、食事状況の観察や調整を含めて多職種で実行する
- 病棟として、カンファの運用と KPI（プロセス/アウトカム）を継続して説明できる形にする
5 分で分かる：入棟〜14 日のタイムライン（現場の回し方）
この加算が詰まりやすいのは「いつ、誰が、何を、どこに残すか」が曖昧なときです。まずはタイムラインで役割分担を固定します。
| 時点 | やること（最小） | 主担当（例） | 記録の置き場所（例） |
|---|---|---|---|
| 0〜48 時間 | ADL（BI 等）・栄養（スクリーニング→必要なら GLIM）・口腔状態を評価し、3 領域を束ねた計画を作成 | PT/OT/ST＋管理栄養士＋看護＋医師（必要に応じ歯科） | 計画書（EHR 1 箇所に集約）＋評価の根拠（スコア/所見） |
| Day1〜14（通算） | 離床・運動/嚥下・食形態/補助栄養・口腔ケアを実行。食事状況の観察を定期化（週 5 回の考え方を運用で固定） | 病棟チーム | 観察ログ（看護/リハ/栄養のどれかに統一） |
| 週次 | カンファで「進捗・阻害因子・次の一手」を更新（計画の更新が必要なら反映） | 司会固定（例：リハ or 看護） | カンファ記録（議題テンプレで固定） |
算定要件の早見表：何が必須で、何が“監査で見られる”か
制度文を読んでも動けないのは、要件が「行為」なのか「体制」なのか混ざっているからです。ここでは現場実装に必要な粒度へ落とします。
| 要件の核 | 現場でやること | 最低限残す記録 | よくある落とし穴 |
|---|---|---|---|
| 48 時間以内の評価と計画 | ADL・栄養・口腔を評価し、優先順位をつけて計画に統合 | 評価日・スコア/所見・課題・目標・介入・担当 | 評価はしているが、3 領域が別書類でバラバラ |
| 通算 14 日の運用 | 計画日を起点に 14 日の枠で観察→調整→再評価を回す | 起算日、観察ログ、調整理由、再評価の要点 | 「いつから 14 日か」が曖昧で起算日が説明できない |
| 定期カンファ | 議題を固定し、阻害因子と次の一手を毎回更新 | 日時、参加職種、決定事項、次回までの宿題 | 会議はしているが、議事録がない/薄い |
| 口腔の課題があれば歯科連携 | 口腔状態の課題を拾い、院内歯科または受診勧奨へ | 課題の内容、連携方法（依頼/紹介/指示） | 口腔評価が“実施の印”だけで中身がない |
施設基準（KPI）の考え方：4 指標は「計算」より「運用」で守る
施設基準は、届出の可否だけでなく“継続できるか”が本番です。KPI は多くの場合、日々の運用の小さなズレで落ちます。
- 入棟後 3 日までに疾患別リハが算定された患者割合（例：8 割以上）
- 土日祝の提供単位数（平日の 8 割以上の考え方）
- 退院/転棟時の ADL が入院時より低下した患者割合（例：3% 未満）
- 院内発生褥瘡（DESIGN-R2020 d2 以上）の保有割合（例：2.5% 未満）
ポイントは、KPI を「月末に集計して焦る」のではなく、週次で“危ない兆し”を拾う仕組みにすることです。たとえば ADL は入院時の測定条件（誰が、いつ、どう測るか）を固定し、転棟/退院のタイミングで取りこぼさないように運用で担保します。
定期カンファの“型”：議題を固定すると回り始める
カンファが形骸化する最大の理由は「議題が毎回変わる」ことです。次の 6 点をテンプレ化すると、短時間でも情報が揃います。
- この 1 週間の変化（ADL・食事・口腔のサマリ）
- 阻害因子（疼痛、せん妄、過鎮静、食事形態、口腔環境など）
- 優先順位（今週“必ず守る” 1 点）
- 介入の更新（離床/運動、栄養、口腔）
- 観察ポイント（誰が・いつ・何を見るか）
- 次回までの宿題（担当と期限）
現場の詰まりどころ／よくある失敗：返戻より先に“運用の穴”がある
ここが詰まると、要件は満たしているのに「説明できない」で弱くなります。よくある失敗は次のとおりです。
- 48 時間以内の評価が“実施チェック”で終わり、計画に統合されていない
- 通算 14 日の起算日が曖昧で、観察ログの期間がズレる
- 食事時観察が“気づいたときだけ”になり、週の回数が担保されない
- カンファの議事録が薄く、決定事項と宿題が追えない
対策は「記録を増やす」より、最小セットを 1 箇所に集約して誰でも追える形にすることです。新人が入るほどブレやすいので、面談準備や業務棚卸しも含めて“型”を整えたい場合は、こちらのチェックリストも使えます：マイナビコメディカルの無料ダウンロード（面談・準備チェック）。
よくある質問（FAQ）
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Q1. 「48 時間以内」は何をどこまでやればOK？
A. 目的は“評価の実施”ではなく、ADL・栄養・口腔の課題をそろえて計画に統合することです。スコアは最低限（BI 等）でよいので、課題→目標→介入→担当まで 1 つの計画として読める形にします。
Q2. 「通算 14 日」はいつから数える？
A. 原則は「計画を作成した日」を起点に 14 日です。起算日を計画書に明記し、観察ログも同じ起算日で揃えると説明が楽になります。
Q3. 退院/転棟時の ADL 低下割合は、転棟でも測定が必要？
A. 疑義解釈では、同一入院料を算定する別病棟への転棟時も ADL の測定が必要とされています。
Q4. DPC の ADL データを使ってよいケースはある？
A. 疑義解釈では、一定期間に限り DPC 関連調査の ADL スコアを用いた評価でも差し支えない旨が示されています。運用時点の最新資料を確認して適用範囲を明確にしてください。
次の一手（関連リンク）
参考資料
- 厚生労働省. 令和 6 年度診療報酬改定の概要（急性期におけるリハビリテーション、栄養管理及び口腔管理の取組の推進／A233 120 点）. PDF
- 厚生労働省. 疑義解釈資料の送付について（その 2）. 厚労省ページ ／ PDF
- 日本歯科医学会. 公式サイト（歯科連携の情報参照先）. 公式
著者情報
rehabilikun（理学療法士）
rehabilikun blog を 2022 年 4 月に開設。医療機関／介護福祉施設／訪問リハの現場経験に基づき、臨床に役立つ評価・プロトコルを発信。脳卒中・褥瘡などで講師登壇経験あり。
- 脳卒中 認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア 認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3 学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター 2 級
専門領域：脳卒中、褥瘡・創傷、呼吸リハ、栄養（リハ栄養）、シーティング、摂食・嚥下
