脳卒中後肩痛の評価と初期対応｜原因別の見分け方・ROMの注意点

脳卒中後肩痛は原因を評価して初期対応を選ぶ

脳卒中後肩痛では、肩関節亜脱臼、痙縮、拘縮、腱板・肩峰下組織の問題、介助やポジショニングによる負荷など、複数の要因が重なることがあります。重要なのは、痛みがあるからと一律にROM練習を行うのではなく、疼痛が出現する場面と評価所見から原因を推定し、悪化要因を減らすことです。

本記事では、PT・OTや病棟スタッフに向けて、脳卒中後肩痛の原因別評価、初期対応、他動ROMの注意点、CRPS・神経障害性疼痛の鑑別、医師相談の目安、記録・申し送りを整理します。まず安全を確認し、原因仮説を立て、対応後に再評価する流れを押さえましょう。

最初の判断は「安全確認 → 疼痛評価 → 原因の推定 → 初期対応 → 再評価」の5段階です。外傷後の急激な疼痛、著明な腫脹・発赤・熱感、新たな神経症状などがある場合は、通常の肩関節運動より医師への報告を優先します。

評価所見から初期対応を選ぶ早見表

まずは、最も目立つ所見から初期対応を整理します。以下は診断基準ではなく、評価と対応の優先順位を決めるための実務用の目安です。

実際には複数の原因が混在します。亜脱臼があるから亜脱臼だけが原因、外旋で痛むから痙縮だけが原因、と決めつけないことが重要です。

脳卒中後肩痛で最初に確認する評価項目

脳卒中後肩痛では、疼痛の強さだけでなく、安静時と動作時の違い、疼痛の再現条件、肩関節周囲の所見、姿勢・介助場面を確認します。治療室だけでなく、更衣・移乗・車椅子座位などの日常場面を観察することが重要です。

痛みを自己申告できない場合

失語症、意識障害、認知機能低下などで疼痛を言語化できない場合は、表情、発声、逃避反応、防御性の筋緊張、介助時の行動変化を観察します。

観察所見だけで疼痛の原因や強さを確定することはできませんが、普段との違いを記録し、同じ条件で比較することが重要です。

評価で避けたい決めつけ

亜脱臼の有無、圧痛の部位、他動ROMの制限方向だけで原因を確定しないようにします。脳卒中後肩痛は多因子性であり、所見の組み合わせと経過から原因仮説を更新する必要があります。

脳卒中後肩痛の主な原因と判断のポイント

原因別評価の目的は、診断名を無理に決めることではなく、最初に修正すべき悪化因子を見つけることです。以下では、各原因を疑う所見と、判断を変えるべき状況を整理します。

亜脱臼・上肢支持性低下

弛緩性麻痺が強い時期には、肩関節周囲筋の支持性が低下し、上肢の重みによって肩関節亜脱臼が生じることがあります。

座位・立位での上肢下垂、移乗時の牽引、車椅子での支持不足を確認します。ただし、亜脱臼が存在しても疼痛を伴わない場合があります。

判断のポイント：上肢を適切に支持したときに疼痛が変化するかを確認します。支持しても強い疼痛が続く場合は、ほかの原因も評価します。

痙縮・筋短縮

肩関節内転・内旋方向の筋緊張亢進や筋短縮がある場合、更衣や他動的な外転・外旋で疼痛が出現することがあります。

速度依存性の抵抗、持続的な可動域制限、肩甲帯の動き、疼痛出現角度を確認します。

判断のポイント：痙縮と拘縮は併存します。抵抗感があるだけで痙縮と判断せず、運動速度や関節可動域の違いを確認します。

拘縮・不動化

上肢活動が少なく、同じ姿勢が長時間続く場合は、関節包や周囲軟部組織の短縮が進み、可動域制限や疼痛につながることがあります。

判断のポイント：疼痛が強い終末域まで無理に動かすのではなく、制限方向、終末感、疼痛の出方、日常の活動状況を確認します。

腱板・肩峰下組織などの障害

脳卒中後でも、腱板や肩峰下組織などに由来する筋骨格系の肩痛は起こります。

特定方向での疼痛再現、局所圧痛、外傷歴、介助時の負荷などを確認します。

判断のポイント：局所圧痛や挙上時痛だけで腱板損傷と診断することはできません。疼痛が強い、外傷がある、症状が持続・増悪する場合は医師による診察や画像評価を検討します。

介助・ポジショニングによる負荷

麻痺側上肢の牽引、車椅子での支持不足、ベッド上での不適切な姿勢などは、肩への負担を増やす可能性があります。

判断のポイント：特定の介助者や動作で疼痛が増悪する場合は、実際の介助場面を観察します。介助方法を修正した後、同じ条件で疼痛が変化するか確認します。

CRPS・神経障害性疼痛を見落とさない

肩関節周囲の機械的な問題だけでは説明しにくい強い疼痛や、手部まで広がる症状がある場合は、CRPSや神経障害性疼痛も考慮します。ただし、症状だけで診断を確定することはできません。

CRPSを疑う所見

複合性局所疼痛症候群（CRPS）では、通常予想される程度に比べて不釣り合いな持続性疼痛に加え、感覚、血管運動、発汗・浮腫、運動・栄養性変化などがみられることがあります。

CRPSの診断には、症状と診察所見の組み合わせに加え、ほかの疾患で十分に説明できないことを確認する必要があります。上表はBudapest基準などの正式な診断基準の代用ではありません。

脳卒中後は麻痺や不動化そのものでも浮腫・運動制限などが生じるため、これらの所見だけでCRPSとは判断できません。

対応：強い疼痛に浮腫、皮膚温・色調の変化、接触時痛などが組み合わさる場合は、外傷、骨折、感染、血管障害なども考慮し、早期に医師による評価につなげます。

神経障害性疼痛を疑う所見

灼熱痛、電撃痛、しびれ、接触時痛などがある場合は、神経障害性疼痛の可能性も考えます。

疼痛の分布、感覚障害の範囲、脳卒中病変との関係、末梢神経障害の可能性などを確認します。

中枢性脳卒中後疼痛を含め、神経障害性疼痛の診断には慎重な評価が必要です。疼痛の性質だけで確定せず、医師と情報共有します。

医師への相談を優先する所見

上記は網羅的な診断基準ではありません。急激な症状変化や全身状態の悪化がある場合は、施設の緊急対応手順に従います。

脳卒中後肩痛の初期対応とROM練習の注意点

初期対応では、疼痛を誘発する負荷を減らし、肩関節を保護することが重要です。特に弛緩性麻痺が強い患者では、上肢支持と牽引回避を優先します。

麻痺側上肢を牽引しない

起き上がりや移乗で麻痺側上肢を引く介助は避けます。上腕や手関節を引っ張って身体を持ち上げるのではなく、体幹・骨盤の支持を中心に介助方法を調整します。

更衣では麻痺側上肢の位置を確認し、肩関節に無理な外転・外旋が加わらないようにします。

他動ROMの90°ルールを正しく理解する

Canadian Stroke Best Practice Recommendationsでは、肩甲骨の上方回旋と上腕骨の外旋が確保されない限り、肩関節を他動的に屈曲・外転90°を超えて動かさないことが推奨されています。

重要なのは、90°以内なら安全という意味ではないことです。90°未満でも、疼痛の増悪、異常な抵抗、肩甲帯の不適切な運動、患者の防御反応などがあれば、運動を中止または修正します。

また、この推奨は他動的な肩屈曲・外転に関するものであり、すべての肩関節運動や自動運動を一律に90°まで制限するという意味ではありません。

肩甲帯の動き、上腕骨の位置、疼痛、軟部組織の状態を確認し、患者ごとに安全な運動範囲を判断します。

なお、同推奨ではオーバーヘッドプーリーを使用しないことも示されています。

疼痛が強い場合は無理なROM拡大を避ける

疼痛が強い場合は、ROMの拡大を優先せず、原因評価と負荷調整を行います。

可動域制限に関連した肩痛では、疼痛を誘発しない範囲での穏やかな伸張や関節運動が選択肢になります。ただし、強い疼痛を伴う終末域まで反復して動かすことは避けます。

ベッド上・車椅子で上肢を支持する

ベッド上では肩関節に不自然な牽引や圧迫が加わらないよう、体幹・肩甲帯・上肢の位置を調整します。

車椅子座位では、上肢が下垂し続けないよう、アームサポートやラップトレーなどの使用を検討します。支持具の種類は、麻痺の程度、座位姿勢、活動性、皮膚状態に応じて選択します。

体位調整の基本的な考え方は、30°側臥位ポジショニングの手順と記録も参考になります。ただし、肩痛への適用では肩甲帯と麻痺側上肢の支持を個別に調整してください。

スリングは弛緩期の必要な場面で検討する

Canadian Stroke Best Practice Recommendationsでは、肩スリングは弛緩期にほかの上肢支持手段が確保できない場合に限って検討することが示されています。

弛緩期を過ぎた後は、上肢使用の減少、歩行時の腕振りの制限、拘縮形成への影響などが懸念されるため、漫然と使用を継続しないことが重要です。

実際の使用では、麻痺の程度、移動場面、上肢支持性、活動性、皮膚状態などを確認し、必要性を個別に判断します。

スリングを使用する場合も、使用する場面、装着時間、皮膚状態、活動への影響を確認し、定期的に必要性を見直します。

テーピング・電気刺激などの位置づけ

NICE NG236では、原因評価に基づく肩痛への対応として、テーピング、神経筋電気刺激（NMES）、関節内ステロイド注射、神経ブロックなどが検討対象として示されています。

また、Canadian Stroke Best Practice Recommendationsでは、急性期の肩痛に対するテーピングや、弛緩性上肢に対する電気刺激などが推奨されています。適応は回復段階や疼痛の原因によって異なり、すべての患者に一律に実施するものではありません。

PT・OTは疼痛の出現条件、機能障害、日常生活への影響を評価し、多職種で治療方針を検討します。

よくある失敗と修正ポイント

脳卒中後肩痛では、治療時間中の対応だけでなく、病棟生活で繰り返される負荷を修正することが重要です。

病棟共有と記録の型

脳卒中後肩痛の記録では、疼痛の強さだけでなく、どの場面で増悪するか、何を原因として疑うか、どの介助を変更するかを明確にします。

記録例：更衣時に肩痛が出現する場合

以下は説明用の架空症例です。

病棟への申し送り例

左肩は更衣時の外転で疼痛が増悪します。移乗・更衣では左上肢を引かず、体幹を支持して介助してください。車椅子座位では左前腕を支持し、疼痛増悪や腫脹があればリハビリスタッフへ共有してください。

再評価のタイミングと確認項目

再評価は、介助方法や上肢支持を変更した直後、次回介入時、疼痛や局所所見が変化したときに行います。

以下はガイドラインで定められた一律の再評価間隔ではなく、病棟で運用しやすいよう整理した実務例です。

疼痛の変化を比較するときは、姿勢、介助方法、運動方向などの条件をできるだけそろえます。

疼痛が軽減しても、それだけで原因が確定したとは判断しません。日常生活での再現性と経過を合わせて確認します。

よくある質問

次の一手

脳卒中後肩痛では、肩関節だけでなく、上肢機能、姿勢、介助場面を合わせて評価することが重要です。

脳卒中患者の評価・介入全体を整理したい場合は、脳卒中ハブを確認してください。上肢機能の評価方法を選びたい場合は、上肢機能評価の使い分けも参考になります。

参考文献

1. National Institute for Health and Care Excellence. Stroke rehabilitation in adults. NICE guideline NG236. 2023. 公式ガイドライン
2. Heart and Stroke Foundation of Canada. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Rehabilitation, Recovery and Community Participation following Stroke. Part Two: Delivery of Stroke Rehabilitation. Section 2: Shoulder Pain and Complex Regional Pain Syndrome following Stroke. 公式推奨
3. Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. Stroke. 2016;47(6):e98-e169. doi:10.1161/STR.0000000000000098
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5. Zhang Q, Chen D, Shen Y, et al. Incidence and Prevalence of Poststroke Shoulder Pain Among Different Regions of the World, Types, and Assessment Methods: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Neurol. 2021;12:724281. doi:10.3389/fneur.2021.724281
6. 日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会. 脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕. 2025. 公式PDF

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