いつも当サイト（rehabilikun blog）の記事をお読みいただき誠にありがとうございます。また、初めましての方はよろしくお願い致します。サイト管理者のリハビリくんです！
この記事は「NIHSS：脳卒中神経学的重症度」をキーワードに内容を構成しております。こちらのテーマについて、もともと関心が高く知識を有している方に対しても、ほとんど知識がなくて右も左も分からない方に対しても、有益な情報がお届けできるように心掛けております。それでは早速、内容に移らせていただきます。
脳卒中は緊急的な治療を要することが多く、治療の遅れが生命予後や後遺症の発現を左右することも少なくありません。このため、とくに発症初期の段階で的確に重症度を把握できるよう国際的に標準化されたスケールがNIHSSになります。
NIHSSは脳卒中の理学療法診療ガイドラインにて推奨グレードAとされており、信頼性・妥当性ともに高いですが、生活期や介護保険分野で働いている方や、脳卒中を診る機会がなかった方は検査の詳しい内容までは知らない方もいらっしゃると思います。
そんな方のために、こちらの記事をまとめてみました。今までにNIHSSを一度も使用したことがない人でも、この記事を読むことで明日からの臨床で活用することができるようになることを目標にします。特に、下記のポイントを理解できるようにします。
- 脳卒中の神経学的重症度を評価する意義
- NIHSSの概要と特徴
- 評価項目と評価の方法について
- 評価用紙がダウンロードできます
- 結果の解釈について、カットオフ値
こちらの記事が脳卒中のアウトカム評価や予後予測に、少しでもお力添えになれば幸いです。是非、最後までご覧になってください！
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士として働いていると、一般的な会社員とは異なるリハビリ専門職ならではの苦悩や辛いことがあると思います。当サイト（rehabilikun blog）ではそのような療法士の働き方に対する記事も作成し、働き方改革の一助に携わりたいと考えております。
理学療法士としての主な取得資格は以下の通りです
登録理学療法士
脳卒中認定理学療法士
褥瘡 創傷ケア認定理学療法士
3学会合同呼吸療法認定士
福祉住環境コーディネーター2級
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このように世の中から必要とされている反面、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の給与は他業界と比較して恵まれてるとはいえません。「賃金構造基本統計調査」から他業界と比較してみても2022 年度のリハビリテーション専門職の初任給平均額は 239,100 円となっており、満足できるものではありません。
また、給与の問題もありながら、リハビリテーション専門職は業界特有の激しい人間関係という荒波に揉まれながら業務にあたることになります。この人間関係で辛い思いをする人はかなり多いと考えられます。
このように、給与や人間関係、また福利厚生などを含めた恵まれた労働環境で働くためには転職が必要になることもあります。1 年目、すなわち始めての職場が恵まれた環境であればいうことありませんが、必ずしもそう上手くはいきません。
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NIHSS（NIH Stroke scale）とは
NIHSS（NIH Stroke scale）は「National Institutes of Health Stroke Scale」の略称で、脳梗塞、脳出血、クモ膜下出血など脳卒中の神経学的重症度を評価することが可能であり、国際的に広く利用されている評価法の 1 つになります。
急性期における脳梗塞の梗塞巣の広がりと重症度の評価スケールとして開発されております。全 11 項目を判定表に従って評価し、点数化することで脳卒中の総合評価および予後予測に結びつけることができます。
本記事では、NIHSSの概要、特徴、エビデンス、評価項目、評価用紙、評価方法について解説します。
NIHSS（NIH Stroke scale）の特徴
NIHSS（NIH Stroke scale）は、わずか数時間の練習で検者内および検者間の信頼性が高く、評価が容易で迅速に実施することができます。評価にかかる平均時間は 6.6 分と報告されています。
発症直後の中等症〜重症のケースにも反応性がよく、発症初期の段階で的確に重症度を把握することができます。そのため、症状の変動に対応することが可能であり、経過観察のために用いられることもあります。
初期の NIHSS（NIH Stroke scale）の点数は、脳卒中後の長期的な機能予後に対して強い予後を予測する因子であり、NIHSS（NIH Stroke scale）は Barthel Index と共に、急性期脳卒中患者の入院期間を決める重要なアウトカムとなります。
NIHSS エビデンス（推奨グレード）
NIHSS（NIH Stroke scale）は、脳卒中の診断や治療効果の評価において重要な役割を果たすスケールであり、多くの研究において、症状の重症度、治療効果、予後等を評価する主要な指標として利用されています。
NIHSS（NIH Stroke scale）は、多くの研究やガイドラインで脳卒中の評価に推奨されています。以下に代表的なものを挙げます。
〔脳卒中 理学療法診療ガイドライン〕
- NIHSS を理学療法の総合評価として用いる（推奨グレードA）
〔日本脳卒中学会ガイドライン2021：脳卒中の診断と治療に関するガイドライン〕
- 脳卒中の重症度を評価するために NIHSS を用いることを推奨する（推奨度A）
- 脳卒中の予後を予測するために NIHSS を用いることを推奨する（推奨度A）
〔米国心臓協会/米国脳卒中協会ガイドライン2021：急性虚血性脳卒中の診断と初期治療に関するガイドライン〕
- 脳卒中の重症度を評価するために NIHSS を用いることを推奨する（推奨度 I、エビデンスレベルA）
- 脳卒中の予後を予測するために NIHSS を用いることを推奨する（推奨度 I、エビデンスレベルA）
〔欧州脳卒中機構ガイドライン2020：急性虚血性脳卒中の診断と治療に関するガイドライン〕
- 脳卒中の重症度を評価するために NIHSS を用いることを推奨する（推奨度 1、エビデンスレベルA）
- 脳卒中の予後を予測するために NIHSS を用いることを推奨する（推奨度 1、エビデンスレベルA）
NIHSS（NIH Stroke scale）評価項目
NIHSS（NIH Stroke scale）は以下の 11 種の大項目から構成されています。
- 意識
- 最良の注視
- 視野
- 顔面麻痺
- 上肢の運動
- 下肢の運動
- 運動失調
- 感覚
- 最良の言語
- 構音障害
- 消去現象と注意障害
注意点として「1. 意識」は「意識水準」「意識障害（質問）」「意識障害（従命）」の 3 つの下位項目があります。また、「5. 上肢の運動」「6. 下肢の運動」についてはそれぞれ左右の上肢（下肢）を評価する必要があります。
NIHSS（NIH Stroke scale）評価方法
NIHSSは、全 11 項目を判定表に従って評価し、点数化します。各項目は 0 点から 4 点までの範囲で評価されます。総得点は、最低 0 点から最高 42 点までとなり、合計スコアが脳卒中の重症度を示します。
1-a 意識水準
言語刺激、痛み刺激により覚醒レベルを検査します。
- 声をかけずに無刺激で覚醒：0 点
- 閉眼しているが簡単な刺激で覚醒：1 点
- 声をかけても覚醒せず、繰り返しゆすったり、痛み刺激を加えながら声かけすることで覚醒：2 点
- それでも覚醒せず完全に無反応：3 点
1-b 意識障害（質問）
「今の月」と「年齢」を質問し、見当識と記憶を検査します。
- 両方正解：0 点
- 片方正解：1 点
- 両方不正解：2 点
1-c 意識障害（従命）
眼を「閉じる」「開ける」、手を「握る」「開く」を指示し、1 段階命令に対する従命の可否を検査します。
- 両方の動作を行える：0 点
- 1 つの動作のみを行える：1 点
- 両方の動作とも行えない：2 点
《注意点》
手を握る指示のときに、検者の手を握らせるようにして行ってしまうと、把握反射によって握る可能性があるため、検者の手を握らせないようにします。
2 最良の注視
随意的または頭位変換眼球反射による水平眼球運動を検査します。検査における指示としては、「顔を動かさずに眼だけでこの棒（ペンや指）を追ってください」と説明します。
- 正中を越えて左右に動く：0 点
- 部分的注視麻痺（片側あるいは両側の眼球で異常であるが固定した偏視や完全注視麻痺ではない）：1 点
- 固定した偏視や完全注視麻痺（全く動かない）：2 点
《注意点》
顔を動かしてしまうようであれば額を軽く抑えて固定します。
3 視野
対座法で片眼ずつ、上下 1/4 の視野を検査します。
- 視野欠損なし：0 点
- 部分的半盲 or 消去現象あり：1 点
- 完全半盲（同名半盲を含む）：2 点
- 両側性半盲（皮質盲を含む全盲）：3 点
4 顔面麻痺
- 安静時の顔面を観察し、鼻唇溝の平坦化の有無を確認します。
- 口頭指示またはパントマイムを用いて下記 1 〜 3 を評価します。
- 歯を見せる、「イー」と言ってもらう→鼻唇溝や口角のゆがみ・左右差を評価
- 眉を挙げる、大きく目を開いてもらう→額のしわ寄せの評価
- 目をギュッと閉じる→閉眼の可否・左右差を評価
- 正常：0 点
- 軽度の麻痺（顔面下半分に麻痺はあるが少しは動く）：1 点
- 部分的麻痺（顔面下半分の完全麻痺）：2 点
- 完全麻痺（顔面上半分+下半分の完全な麻痺：一側or両側）：3 点
《注意点》意識障害時は、痛み刺激を与えてしかめた顔で評価する（反応が全くなければ 3 点）
5 上肢の運動
上肢の運動麻痺について検査します。点数は左右それぞれでつけます。運動麻痺が明らかにあるのであれば、麻痺のない（程度が弱い）上肢から行います。
- 肘を伸ばし掌を下に向ける
- 座位の場合は肩関節屈曲 90 度、仰臥位の場合は肩関節屈曲 45 度に上肢を拳上した状態で保持するよう指示する
- 検者が声に出して 10 秒カウントする
- 下垂なし（10 秒間肢位を保てる）：0 点
- 10 秒以内に下垂するがベッドまでは落ちない（動揺する場合も含む）：1 点
- 10 秒以内に下垂しベッドまで落ちる（重力に抗して動きはある）：2 点
- ベッドにバタっと落ちるが、動きがみられる（重力に抗した動きは出ない）：3 点
- ベッドにバタっと落ち、全く動きがみられない：4 点
- 切断・関節癒合：N
6 下肢の運動
下肢の運動麻痺について検査します。点数は左右それぞれでつけます。運動麻痺が明らかにあるのであれば、麻痺のない（程度が弱い）下肢から行います。
- 仰臥位で膝を伸ばし、下肢を 30 度拳上した状態で保持するよう指示する
- 検者が声に出して 5 秒カウントする
- 下垂なし（ 5 秒間肢位を保てる）：0 点
- 5 秒以内に下垂するがベッドまでは落ちない（動揺する場合も含む）：1 点
- 5 秒以内に下垂しベッドまで落ちる（重力に抗して動きはある）：2 点
- ベッドにバタっと落ちるが、動きがみられる（重力に抗した動きは出ない）：3 点
- ベッドにバタっと落ち、全く動きがみられない：4 点
- 切断・関節癒合：N
7 運動失調
上肢は「鼻‐指‐鼻試験」を左右両側で行い、下肢は「踵‐脛試験」を左右両側で行い、四肢の運動失調について検査します。
- なし：0 点
- 四肢のうちいずれか一肢に失調が存在する：1 点
- 四肢のうちいずれか二肢以上に失調が存在する：2 点
- 切断・関節癒合：N
8 感覚
針刺激（pin prick）に対する知覚あるいは渋面（不快な表情）の有無、左右差を確認します。刺激を与える部位は「顔面」「上肢（手首より上）」「下肢（足首より上）」「体幹」とします。
- 感覚障害なし（軽い痛み刺激が左右差なくわかる）：0 点
- 軽度〜中等度の感覚障害がある（軽い痛み刺激はわからないが、強い痛み刺激はわかる）：1 点
- 重度〜完全の感覚障害がある（強い痛い刺激でもわからない）：2 点
《注意点》
昏睡患者（1a 意識水準を 3 点と判定した場合）は、2 点と判断します。
9 最良の言語
失語症に関する検査を行います。
- 「絵カード」を見せ、絵の中で起こっていることを尋ねる
- 「呼称カード」を見せ、書かれている物の名前を尋ねる。または「鍵はどれですか」と尋ね、指さしてもらう
- 「文章カード」を見せ、文章を読んでもらう
- 失語なし：0 点
- 軽度〜中等度（検者は答えを同定できる）：1 点
- 重度（検者は答えを同定できない）：2 点
- 無言、全失語：3 点
《注意点》
昏睡患者（1a 意識水準を 3 点と判定した場合）は、3 点と判断します。
10 構音障害
「単語カード」を見せ、書かれている単語を読んでもらいます。あるいは、検者が単語を読み復唱してもらいます。
単語カード
ママ
はとぽっぽ
バイバイ
とうきょう
かたつむり
バスケットボール
- 正常：0 点
- 軽度〜中等度（構音異常はあるが、言っていることが理解できる）：1 点
- 重度（言っていることが理解できない）：2 点
- 挿管または身体的障壁：N
《注意点》
昏睡患者（1a 意識水準を 3 点と判定した場合）は、2 点と判断します。
11 消去現象と注意障害
ここまでの検査の中で明らかな注意障害の症状を認めていないのであれば、消去現象の検査（視覚・触覚・聴覚 ）のうち 2 種類を検査します。あるいは、ここまでの検査の中で明らかな注意障害の症状を認めていれば、線分二等分試験か末梢試験を実施します。
- 異常なし（消去現象の検査にて2種類とも消去現象なし）：0 点
- 1種類は消去現象なしだが、もう1種類は消去現象あり：1 点
- 2種類とも消去現象を認める：2 点
《注意点》
昏睡患者（1a 意識水準を 3 点と判定した場合）は、2 点と判断します。
NIHSS（NIH Stroke scale）評価用紙
NIHSS（NIH Stroke scale）は評価用紙を手元に用意しておいた方が臨床で使用しやすいと考えられます。
NIHSSの評価用紙（上図）をダウンロードできるようにしておきました！評価表が必要な方はこちらからどうぞ☺
NIHSS 結果の解釈、カットオフ値
それぞれのチェック項目には決められた点数が記載されており、全ての評価が終了したらそれぞれの点数を合算します。NIHSSでは、「0点」が正常で、最大の「42点」に近づくほど神経学的重症度が高いと考えます。
脳卒中の重症度は、NIHSSの総得点に基づいて以下のように階層化されます。
- 25 点以上：超重症
- 15 ~ 24 点：重症
- 5 ~ 14 点：軽症〜中等症
- 1 ~ 5 点：軽症
ただし、NIHSS は脳神経障害を評価する項目が少なく、言語障害に対する配点が高いため、意識障害や運動神経麻痺などよりも脳神経障害が目立ちやすい椎骨動脈系の障害、言語中枢が優位でない半球のみの障害では点数が低めに評価される傾向があります。
このため、同じ点数でも実際の重症度は異なることがあります。患者観察の際には NIHSS の点数だけでなく全身状態を把握した上で、総合的な重症度に適した対応を行う必要があります。
脳卒中のリハビリで有用なその他の評価スケール
こちらの記事で紹介した NIHSS（NIH Stroke scale）も信頼性・妥当性が認められた脳卒中評価スケールになりますが、NIHSS（NIH Stroke scale）の他にも有用な脳卒中評価スケールがありますので、簡単に説明させていただきます。
脳卒中重症度スケール（JSS）
脳卒中重症度スケール（Japan Stroke Scale）とは、脳卒中を発症した患者の急性期における重症度を判定するためのスケールになります。1997 年に日本脳卒中学会によって発表されて以降、急性期の脳卒中診療の場において広く活用されています。
評価項目は全 12 項目となります。4 つめの設問（視野欠損または半盲）については、A か B の 2 件法、そのほかの 11 項目については A から C の 3 件法となります。
カットオフ値は特別定められておりませんが、得点範囲（数値）が最低 – 0.38 最大 26.95 となるため、数値が大きいほど重症度が高いことを示します。
脳卒中重症度スケールについては、他の記事で詳しくまとめています！《脳卒中重症度スケール Japan Stroke Scale：JSS》こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️
SIAS（脳卒中機能障害評価法）
SIAS とは、Stroke Impairment Assessment Set の頭文字をとってできた略称になります。
SIAS は信頼性および妥当性の検証がなされた脳卒中後の機能障害に関する総合評価指標であり、脳卒中治療ガイドラインにおいても SIAS の使用が推奨されています。
SIAS は「麻痺側運動機能」「筋緊張」「感覚機能」「関節可動域」「疼痛」「体幹機能」「視空間認知」「言語機能」「非麻痺側機能」の 9 つの機能障害により構成されており、評価項目としては合計 22 項目あります。
判定方法については「麻痺側運動機能」についての 5 項目のみ 0 〜 5 点の 6 件法、他の 17 項目については 0 〜 3 点の 4 件法により判定を行います。
いずれも項目も点数が低いほど機能障害の重症度が高く、点数が高いほど機能障害が軽度であることを示します。
SIAS の合計点の得点範囲は 0 〜76 点になり、こちらも点数が高いほど脳卒中による機能障害の重症度が高いという判断になります。
SIAS については、他の記事で詳しくまとめています！《【脳卒中機能評価法：SIASとは？】22の評価項目｜総得点76点》こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️
The Canadian Neurological Scale（CNS）
The Canadian Neurological Scale（CNS）とは、運動機能、精神状態の大項目から構成される標準的神経学的評価になります。
The Canadian Neurological Scale（CNS）の評価項目は、「精神状態」と「運動機能」の 2 つの大項目に分類することができます。
「精神状態」では意識レベル、見当識、従命の 3 つの設問から評価を行います。「精神状態」の得点範囲は 1.0 〜 5.5 点となり得点が低いほど脳卒中の重症度が高いことを示します。
「運動機能」では顔面、両上肢、両下肢の運動機能を評価します。「精神状態」の従命の設問の結果によって、評価方法が「A1セクション（理解力がある人）」と「A2セクション（理解力が欠如している人）」に分類されます。
The Canadian Neurological Scale（CNS）の得点範囲は 1.0 〜 12.0 となり、得点が低いほど脳卒中の重症度が高いことを示します。
カットオフ値は特別定まっておりませんが、脳卒中発症直後から評価することが可能であるため、発症直後の重症度を捉え、その後の重症度の変化を定量的に評価できることは有用であると考えられます。
The Canadian Neurological Scale（CNS）については、他の記事で詳しくまとめています！《【CNS】Canadian Neurological Scale》こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️
まとめ
最後までお読みいただきありがとうございます！
この記事では「NIHSS：脳卒中神経学的重症度」をキーワードに考えを述べさせていただきました。
こちらの記事が脳卒中のアウトカム評価や予後予測に、少しでもお力添えになれば幸いです。
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士として働いていると、一般的な会社員とは異なるリハビリ専門職ならではの苦悩や辛いことがあると思います。当サイト（rehabilikun blog）ではそのような療法士の働き方に対する記事も作成し、働き方改革の一助に携わりたいと考えております。
理学療法士としての主な取得資格は以下の通りです
登録理学療法士
脳卒中認定理学療法士
褥瘡 創傷ケア認定理学療法士
3学会合同呼吸療法認定士
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医療従事者となる理学療法士、作業療法士、言語聴覚士といったリハビリテーション専門職は超高齢社会を突き進む本邦において必要不可欠な職種になります。
実際に近年では、理学療法士は 10,000 ~ 11,000 人程度、作業療法士は 4,000 ~ 5,000 人程度、言語聴覚士は 1,600 ~ 1,800 人程度、国家試験に合格しており、順調に有資格者数が増え続けています。
このように世の中から必要とされている反面、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の給与は他業界と比較して恵まれてるとはいえません。「賃金構造基本統計調査」から他業界と比較してみても2022 年度のリハビリテーション専門職の初任給平均額は 239,100 円となっており、満足できるものではありません。
また、給与の問題もありながら、リハビリテーション専門職は業界特有の激しい人間関係という荒波に揉まれながら業務にあたることになります。この人間関係で辛い思いをする人はかなり多いと考えられます。
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参考文献
- 上野貴大,荻野雅史,塚田陽一,強瀬敏正,野内宏之,高松浩,堀切康平,青木恭兵,菊池隼松谷実,富井美妃,齊藤理恵,榎本陽介,中浦由美子.NIH Stroke Scaleを用いた早期転帰予測の可能性について.理学療法,第17巻,第1号,p31-36.
