医療保険リハと介護保険リハの併用・移行条件｜7単位と13単位の違い

医療保険リハと介護保険リハは併用できる？原則と例外

医療保険の疾患別リハビリテーションと介護保険の通所・訪問リハビリテーションは、同一疾患等に対して無条件に併用できるわけではありません。ただし、別施設への移行期には、一定の条件で併用が認められています。

判断するときは、介護保険リハの利用状況、同一疾患等かどうか、提供施設、利用開始月、標準的算定日数を分けて確認します。本記事では、令和8年度診療報酬改定を踏まえ、PT・OT・STが迷いやすい併用条件、月7単位と月13単位の違い、移行支援料、患者説明、情報提供、記録例を整理します。

この表は実務上の確認事項を整理したもので、個別患者の算定可否を確定するものではありません。最終判断では、最新の給付調整通知と疾患別リハビリテーション料の算定要件を確認してください。

同一疾患でも併用できる条件｜別施設への移行期

同一疾患等について医療保険の疾患別リハを実施した後、介護保険リハを開始した場合、原則として利用開始月の翌月以降は、同一疾患等に係る医療保険の疾患別リハビリテーション料を算定できません。

ただし、医療保険リハを実施する施設とは別の施設で介護保険リハを提供する場合、円滑な移行を目的として、利用開始月から翌々月まで条件付きで併用できる取扱いがあります。

移行期に確認する5つの条件

1. 医療保険リハと介護保険リハを提供する施設が異なること
2. 介護保険リハの利用開始日を確認すること
3. 同一疾患等について、医療保険リハと介護保険リハを同日に実施しないこと
4. 利用開始月の翌月・翌々月に算定する医療保険の疾患別リハは、それぞれ月7単位までとすること
5. 介護保険リハの利用開始日を診療録と診療報酬明細書に記載すること

なお、移行期の特例が認められる場合でも、医療保険の疾患別リハビリテーション料そのものの算定要件を満たしている必要があります。

重要なのは、月7単位の制限が適用されるのは利用開始月の翌月と翌々月であることです。利用開始月にも一律に月7単位の上限があると解釈しないよう注意してください。

同一施設の場合はどうなる？

別施設への移行期に認められる併用特例を、同一施設での移行にそのまま適用することはできません。

医療機関と介護保険事業所の関係が分かりにくい場合は、施設の実態と算定主体を確認し、医事担当者と判断を共有してください。

体験利用は正式な移行と区別する

給付調整通知には、一定の条件を満たす介護保険リハの体験利用について、医療保険から介護保険への正式な移行とみなさない取扱いがあります。

具体的には、目標設定等支援・管理料の算定から3月以内に、紹介された事業所で、医療保険リハと異なる日に、1月5日を超えない範囲で体験利用する場合などです。

ただし、令和8年度改定では関連する算定要件の見直しも行われています。体験利用を移行とみなさない条件については、最新の給付調整通知を確認してください。

月7単位と月13単位の違い

月7単位と月13単位は、どちらも医療保険の疾患別リハビリテーション料に関係しますが、制度上の位置づけが異なります。

月7単位と月13単位は、独立した算定枠として単純に合算できるものではありません。両方の規定が関係する場合は、それぞれの適用条件を確認する必要があります。

標準的算定日数を超えた場合

標準的算定日数を超えた患者については、対象患者の状態や改善見込みなどによって算定条件が異なります。すべての患者が一律に月13単位で継続できるわけではありません。

標準的算定日数の起算日や超過後の算定条件については、標準的算定日数と月13単位の解説で詳しく整理しています。

介護保険リハビリテーション移行支援料500点の算定要件

介護保険リハビリテーション移行支援料は、対象となる維持期の疾患別リハを受けている患者について、介護保険リハへの移行を支援した場合に算定する診療報酬です。

令和8年度の医科診療報酬点数表では、B005-1-3「介護保険リハビリテーション移行支援料」は500点とされています。

単に介護保険サービスを紹介しただけでは算定できません。患者の同意、ケアマネジャー等との連携、ケアプラン作成支援、介護保険リハの開始、維持期リハの終了までを確認します。

算定前の確認項目

• 対象となる維持期リハの患者である
• 患者の同意を得ている
• 介護支援専門員等と連携している
• ケアプラン作成を支援している
• 介護保険リハの開始日を確認している
• 医療保険の維持期リハを終了している
• ケアプランの写しなど必要な記録を整備している
• 同一医療機関内での移行に該当しない
• 移行期の併用期間中ではない

移行期に医療保険リハと介護保険リハを併用している期間は、移行支援料を算定できません。また、同一医療機関内で維持期リハから介護保険リハへ移行した場合も算定対象外です。

診療報酬明細書には、介護保険リハの開始日と維持期リハの終了日を記載する必要があります。算定時は最新の通知と記載要領を確認してください。

医療保険から介護保険へ移行する5ステップ

実務では、介護認定の有無だけで判断せず、サービス利用状況、同一疾患等かどうか、提供施設、算定期間、医学的必要性を順番に確認します。

以下の図版は、PT・OT・STが医師、医事担当者、介護支援専門員と情報を共有するための独自の実務確認フローです。公式の算定判定フローではありません。

判断が分かれる場合は、療法士だけで算定可否を確定せず、医師・医事担当者と最新の給付調整通知を確認してください。

移行時の情報提供｜ADL・リスク・生活目標をつなぐ

医療保険リハから介護保険リハへの移行では、評価点数だけでなく、生活場面で必要な支援を伝えることが重要です。

PT・OT・STは、医学的な評価結果を生活課題へ変換し、介護支援専門員や移行先の療法士と共有します。

ADL評価については、情報提供に使用する様式と算定要件を確認してください。BIとFIMは評価方法が異なるため、点数を単純に換算したり、無条件に代替したりしないことが重要です。

患者説明｜「リハビリ終了」ではなく生活期への移行を伝える

介護保険リハへの移行を説明するときは、制度上の制約だけでなく、今後どのような生活を目指すのかを共有します。

長期間外来リハを利用している患者では、医療機関への安心感が強く、移行に不安を感じる場合があります。制度の説明と本人の希望を組み合わせることが大切です。

これらは患者説明の例文です。実際には、医学的必要性、サービス提供体制、自己負担、本人・家族の意向を踏まえて説明してください。

具体例｜外来運動器リハから通所リハへ移行する場合

以下は制度の確認方法を示す架空症例です。実在患者の記録ではありません。

右人工膝関節全置換術後の患者が、外来で運動器リハビリテーションを継続している場面を想定します。

疼痛と可動域制限は改善し、屋内歩行は自立しています。一方、屋外歩行、買い物、活動量維持に課題があり、介護保険の通所リハ利用を検討しています。

この症例で重要なのは、生活課題が中心になったことだけを理由に医療保険リハを終了しないことです。医学的必要性、算定要件、本人希望、移行先の支援体制を総合的に確認します。

よくある質問

次の一手

医療保険リハと介護保険リハの併用・移行条件を確認したら、次は対象となる疾患別リハの算定条件を整理しましょう。

• 疾患別リハビリテーション料の5区分：対象疾患と算定区分の全体像を確認する
• 標準的算定日数と月13単位：算定期間と超過後の取扱いを詳しく確認する

参考文献

1. 厚生労働省. 令和8年度診療報酬改定について. 2026.
2. 厚生労働省. 令和8年度医科診療報酬点数表. 2026.
3. 厚生労働省. 医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等についての一部改正について. 2020.
4. 厚生労働省. 令和8年度診療報酬改定説明資料等について. 2026.

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