医療機関外の疾患別リハ上限単位数見直し｜令和8年改定案

令和 8 年改定：退院時リハビリテーション指導料の「要件見直し」（案）を現場運用で読む

令和 8 年度診療報酬改定に向けた「これまでの議論の整理（案）」では、退院時リハビリテーション指導料について、「目的を踏まえた適切な患者への指導」を推進する観点から、対象患者の要件を見直す方向性が示されています。

点数や細かな要件は今後の議論で具体化されますが、現場で先に整えるべきは①対象の考え方と②指導内容の最小セット、そして③記録の型です。本記事は、断定を避けつつ「制度が固まる前でもブレにくい運用」を短く整理します。

改定対応は、制度の暗記より「運用の型」を揃えるほうが手戻りが減ります。院内で型を作る流れは、ここにまとめています。

今回の論点は、退院時の指導が“必要な患者に、必要な内容が届いているか”という質の面に寄っています。したがって現場は、①対象選定（適切な患者）、②指導内容（最小セット）、③記録（短く強い）を先に揃えるほど、制度が固まっても運用がブレにくくなります。

同シリーズの「早期リハ」「休日リハ」は“提供の量と体制”が中心でしたが、本論点は退院後の生活につながる指導の質が中心です。役割が違うので、記事として分けておくとカニバリも起きにくいです。

退院時の指導は、退院後に起きやすい問題（転倒、活動量低下、セルフケアの崩れ、疼痛増悪、再受診など）を減らし、生活機能を保つための“橋渡し”です。つまり「説明したか」よりも、患者と家族が行動できる形になっているかが大事になります。

要件が見直されるときに起きやすいのは、対象の広げすぎ（誰にでも実施）か、逆に対象の絞りすぎ（必要な人に届かない）です。まずは院内で「指導が特に効く患者像」を共通言語化しておくのが安全です。

制度の詳細が未確定でも、運用としては「退院後に自己管理が必要で、かつ失敗が起きやすい層」に優先的に時間を投下するのが合理的です。次の表のように、“指導の必要性が高い理由”を言語化しておくと、対象選定と説明がブレにくくなります。

表：退院時指導を優先したい患者像（考え方の型）
患者像	なぜ指導が効く？	指導の焦点	記録で残す一言
退院後に活動量が落ちやすい	“やらない理由” が増えやすい	最小メニューの習慣化（頻度・量）	「退院後の実施条件（いつ・どこで）」
転倒・再受診のリスクが高い	安全管理の失敗が致命的	赤旗（中止・受診）の具体化	「中止基準と連絡先を共有」
介助者が関与する	介助方法のズレで悪化する	介助のコツと禁止事項	「家族へ実技指導を実施」
自主トレが必要	誤ったやり方で痛み・不安が増える	フォーム・回数・進め方	「負荷設定（ RPE / 痛み許容範囲）」

退院時指導は、情報を盛りすぎるほど失敗します。まずは 1 枚に落とす前提で、4 つだけに絞るのがおすすめです。

表：退院時指導の「最小 4 点セット」
項目	伝えること	伝え方の型	よくある落とし穴
やること	退院後にやる運動・動作	「これだけやる」を 1 つに	メニューが多くて続かない
どれくらい	回数・時間・頻度	“週” と “ 1 日” の両方で提示	強度が曖昧で痛みが増える
やめる基準	中止・受診の目安	「赤旗」を 3 つに絞る	不安だけが残る
次の受け皿	外来・訪問・地域資源	次の予定（誰に、いつ）を明確化	退院後に空白ができる

監査や院内共有で強いのは、長文ではなく短く具体的な定型です。退院時指導は、次の “ 3 行テンプレ” に揃えるとブレが減ります。

表：退院時指導の「 3 行テンプレ」（例）
行	書くこと	例
1 行目	対象にした理由	退院後の転倒リスク高く、家族介助が必要
2 行目	指導した最小セット	自主トレ 1 種（回数・頻度）、移乗介助のコツ、赤旗 3 点
3 行目	理解度・フォロー	本人・家族が復唱可、外来予約済（次回までの実施条件を確認）